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 La
cirugía plástica, al igual que cualquier rama de la medicina, busca mejorar la
salud de los pacientes. Entendiendo ésta como el bienestar físico, psíquico y
social (OMS), la cirugía estética es un medio para encontrarnos mejor con nosotros
mismos y con nuestro entorno social.
Cuando una persona decide someterse
a una intervención de cirugía estética ha de salvar muchos obstáculos: el miedo
a lo desconocido, al resultado, al dolor, a la crítica social y, muy frecuentemente,
al miedo de la propia familia. No es nuestra intención acrecentar éstas dificultades,
por lo contrario, deseamos que la honestidad y la confianza sean las bases de
nuestra relación.
Es por ello que analizado su caso particular (diagnóstico)
procuraremos explicarle de la manera más sencilla posible qué soluciones existen
en la actualidad para resolver cada uno de los problemas y elegir con usted aquellas
que creamos más indicadas (tratamiento propuesto).
Siguiendo sus deseos
le informaremos de manera somera o exhaustiva, y, ante todo, queremos transmitirle
que lo más importante es que tenga la absoluta seguridad de que, en caso de que
ocurriese cualquiera de las posibles complicaciones, estaremos siempre a su lado
y pondremos todo nuestro esfuerzo para resolverlas.
Declaración
de la / del Paciente:
- Declaro ciertos todos los datos relativos a mi historia clínica , no
habiendo omitido ningún aspecto de interés o que me hubiera sido cuestionado.
- Declaro que he sido informada / o satisfactoriamente de la naturaleza y propósito
de intervención arriba citada: Se me han explicado verbal y gráficamente los posibles
riesgos y complicaciones, así como las otras alternativas de tratamiento. También
se me ha informado del tipo de Anestesia y de los riesgos comúnmente conocidos
que conlleva.
- El doctor también ha ofrecido explicarme otros problemas y complicaciones
que raramente pueden ocurrir y yo:
 REQUIERO MÁS
INFORMACIÓN
NO REQUIERO MÁS EXPLICACIONES
Por tanto, comprendo que la cirugía va a consistir en:
Consentimiento Informado:
Una vez recibida dicha información,
comprendida la intervención y aceptados los riesgos:
- Doy mi consentimiento: para que el Dr. Pedro Arquero y su equipo me realice
la operación descrita. Si durante la intervención surgiera alguna situación inesperada
que requiriese cualquier procedimiento distinto o añadido a los ahora previstos
y que me han sido explicados, solicito y autorizo al equipo médico que realice
aquello que crea conveniente o necesario.
- Doy mi consentimiento:
para que se me administre la anestesia señalada anteriormente, así como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma.
- Doy
mi consentimiento: para ser fotografiada /o, y filmada /o, antes, durante y después
de la intervención, y para que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imágenes
en publicaciones o exposiciones de carácter única y exclusivamente científico
y/o divulgativo por el Dr. Pedro Arquero.
- En cualquiera de los casos,
deseo que se respeten las condiciones siguientes:
Cirujano responsable: Dr. Pedro Arquero
- He informado verbal y gráficamente a la paciente del propósito y naturaleza
de la operación descrita anteriormente, de sus alternativas, de los posibles riesgos,
de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no asegurar.
- En la fecha de hoy __________ le han sido proporcionados las siguientes
hojas informativas:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Firma:
Aceptación
- Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas
tanto antes como después de la intervención, así como a acudir a las revisiones
postoperatorias durante el tiempo indicado.
- Acepto y reconozco que
no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el resultado
de la operación sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de
necesitar cualquier posterior retoque o reintervención para mejorar el resultado
final
- Acepto firmar éste consentimiento informado y doy fe de que
el Dr. Pedro Arquero y / o su equipo de ayudantes me han informado de la intervención
a la que deseo ser sometida / o.
La / el paciente: Firma:
Tutor
legal, familiar o persona que le acompañe:
Nombre: Firma
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