CIRUGIA DE LA REMODELACION FACIAL

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Si la rinoplastia estética es de por sí una intervención compleja con frecuencia  nos enfrentamos a la dificultad  añadida de operar a un paciente intervenido anteriormente por nosotros mismos (Fig.1) o por otro cirujano (Fig. 2 y 4-8). Aunque en manos experimentadas la cirugía de la nariz no suele dar un gran número de complicaciones, sin embargo, por la variedad de tejidos que presenta ofrece un grado de incertidumbre en el resultado que hace que entre un 5 y un 10% de los pacientes intervenidos primariamente deban ser sometidos a uno o más retoques o reintervenciones.

Fig. 1. Paciente de 24 años: Intervenida por nosotros anteriormente por presentar giba osteocartilaginosa, punta y dorso anchos y columela levemente retraída. Después de la cirugía encontramos una punta cuadrada (persiste la separación de los domus) y unas cúpulas extremadamente duras que se manifiestan en la piel. El tratamiento, realizado bajo anestesia local, consistió en el despegamiento amplio de la punta y aplastamiento de las cúpulas a través de una incisión marginal. Para la fijación fue suficiente la fijación con el apósito.

Esto ha de ser advertido al paciente antes de la operación puesto que debe estar preparado para aceptar una nueva cirugía en caso necesario. Es más, dependiendo de la gravedad de la deformidad provocada por una rinoplastia de la que se esperaba una mejoría, el efecto puede ser dramático hasta tal punto que llegue a desequilibrar psíquicamente al paciente o, como mínimo, alterar la relación y confianza en el cirujano, con los consiguientes problemas que conlleva...

Ante un resultado deficiente es necesario saber esperar y acompañar la evolución prestando todo el apoyo emocional que el paciente necesita. A pesar de las presiones no deberemos reintervenir antes de los seis meses e, incluso, normalmente es necesario esperar más de un año hasta que desaparezca por completo el edema. Este tiempo puede ser menor cuando el problema es debido únicamente a la fractura.

Siempre es aconsejable que sea el mismo cirujano quien realice los procedimientos necesarios para llevar a buen término la corrección aunque para ello es imprescindible que persista la confianza del paciente en este. En caso contrario acudirá a otro profesional. Nosotros, por sistema, procuramos evitar operar a estos pacientes para lo cual fomentamos la reconciliación y vuelta a su cirujano. Si esto no es posible y aceptamos intervenir debemos tener en cuenta que nos enfrentamos con un paciente como mínimo inseguro, desconfiado y cargado de ansiedad y ante una operación compleja cuyo resultado estará sometido a una crítica importante. Es más, a partir de ese momento asumimos un resultado final en el cual no será tenido en cuenta lo bien o mal que estuviese anteriormente.

EL DIAGNÓSTICO NASAL

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Cuando nos enfrentamos con un paciente ya operado anteriormente que desea modificar su nariz o se queja de algún defecto consecuencia de la intervención anterior lo primero que hacemos es solicitar su propio juicio estético: esto nos proporciona no solo una idea de la realidad del análisis sino que también nos mostrará su capacidad de observación. El descontento puede referirse tanto a la presencia de una leve anomalía como a una grave secuela o, simplemente, a la insatisatisfacción estética del resultado (Fig.2). Es de suma importancia, pues, una valoración del estado psicoemocional y de las expectativas que tiene de la intervención. Si la deformidad es real, las expectativas razonables y el entendimiento adecuado, pasamos a analizar la nariz y su entorno.

Fig. 2. Paciente de 23 años. Insatisfacción con el resultado estético: Rinomegalia · Diagnóstico: 1. Punta bulbosa (cartílago alar derecho plegado sobre si mismo en la cúpula 2. Labio corto 3. Giba mínima 4. Dorso ancho 5. Desvío de septo 6. Exceso de alas 7. Hipomentonismo 8. Hipotrofia mandibular y malar · Tratamiento: Anestesia general. Incisión transcartilaginosa, transfixante completa y marginal. 1. Afinamos punta: exteriorización y resección de cartílagos alares e incisiones de relajamiento en su cara anterior. 2. Resección septo caudal (segmento trapezoide de base superior) 3. Rebajamos el dorso: resección submucosa de giba osteocartilaginosa 4. In-fracture incompleta 5. Septoplastia 6. Resección y rotación de alas narinarias: piel y mucosa 7. Colocación de prótesis de silicona sólida mento-mandibular 8. Inyección de hidrogel en ramas y ángulos mandibulares y en región malar

Habitualmente recurrimos al dibujo artístico para señalar las alteraciones y explicar las modificaciones que creemos conveniente realizar. Representamos frontal y lateralmente la frente, nariz, labio y mentón así como una visión de la base de la nariz. La concepción tridimensional de la nariz (Fig.3) y el análisis de cada una de las estructuras que la conforman: soporte, relleno y cobertura, aisladamente y en su conjunto, ayudarán a una más fidedigna evaluación preoperatorio, clave de un resultado satisfactorio.

La rinoplastia secundaria requiere, como es lógico, un conocimiento riguroso tanto de la anatomía y fisiología normales como de los cambios anatómicos y alteraciones funcionales que puede acarrear una rinoplastia. Además, exige una cuidadosa técnica operatoria y estar en posesión de los recursos suficientes de manera que podamos aplicar los diversos procedimientos para la corrección de cada deformidad. Su elección ha de ser hecha con suma precaución y siempre encaminada a alcanzar el resultado que tenemos en mente.

Descartamos, pues, el tratamiento rutinario de la nariz estética y abogamos por la rinoplastia individual, mínimamente agresiva, donde cada uno de los procedimientos tenga su finalidad. La naturalidad del resultado ha de ser tal que no sea posible reconocer el paso por el quirófano.

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Ante una nariz operada podemos encontrar todas las alteraciones habituales de la rinoplastia primaria a las cuales se suman aquellos defectos provocados por la intervención o intervenciones anteriores. Estos problemas suelen ser debidos a un error diagnóstico y, por tanto, a la utilización de un procedimiento equivocado, a un error de técnica quirúrgica (falta de tratamiento, tratamiento insuficiente, excesivo o incorrecto) o a alteraciones individuales en la cicatrización de los tejidos.

En estos casos la intervención no seguirá los pasos de la rinoplastia convencional sino que se limitará a tratar aquellos defectos que alteran la normal anatomía de la nariz, aunque, como es lógico, en algunos casos puede ser necesario una nueva y completa operación.

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Para facilitar el diagnóstico de los defectos nasales (1) y, por lo tanto, para mejor indicar el procedimiento a seguir para su reparación, tanto las alteraciones primarias como las derivadas de una cirugía estética previa pueden estar localizadas o afectar a la cobertura cutánea y tejidos blandos (piel, tejido celular subcutáneo y musculatura), a la nariz interna o cavidad nasal, a la punta, al dorso (estructura ósteocartilaginosa) o a las alas.

Como bien sabemos, cualquier cambio en las estructuras de sostén repercutirá en la morfología nasal de manera variable según el grosor de la piel, del tejido celular subcutáneo y de los músculos así como de su grado de retracción y la intensidad de la reacción cicatricial.

En los pacientes de edad puede aparecer, después de una rinoplastia, un exceso cutáneo o arrugas que, en casos extremos, deberemos proceder a su resección dejando una cicatriz horizontal poco visible en la parte superior del dorso. Cuando presentan una piel gruesa existe tendencia al edema persistente, fibrosis y a la formación de supratip. Este puede ser ocasionado, también, por la presencia de un hematoma o por haber dejado espacio muerto. Si, por el contrario, la piel es fina es más fácil visualizar los defectos de las estructuras de sostén y encontrar adherencias de la piel al hueso o al cartílago. La retracción cutánea exagerada puede llegar a provocar deformidad de los cartílagos si estos son muy finos (Fig.4). La persistencia o no tratamiento de la musculatura también puede ser causa de la disminución o pérdida del ángulo frontonasal (músculo próceres), de la inadecuada proyección de la punta (músculo nasalis y ligamento de Pitanguy (2) ) o de su excasa rotación (músculo depresor del septo).

Fig. 4. Paciente de 30 años. Acude a nosostros por presentar nariz traumática operada con anterioridad en dos ocasiones. Después de tratar inutilmente de corregir el desvío recidivante de la punta conseguimos un resultado satisfactorio mediante el relleno del defecto con hidrogel (polialquilimida): en la arista inferior (infratip) y en la pared lateral derecha. Para ello fue necesario liberar previamente la cobertura cutánea con la misma aguja de infiltración.

Frecuentemente nos encontramos a pacientes sometidos con anterioridad a una rinoplastia que presentan mayor o menor grado de dificultad respiratoria. Lo más común es que ésta sea debida a la persistencia de un desvío septal cuyo correcto tratamiento corregirá el problema.

La atresia narinaria (3) causada por la retracción de la cicatriz en la mucosa del vestíbulo es otra causa común de dificultad respiratoria y aparece cuando se reseca mucosa imprudentemente o cuando se unen de forma circular las incisiones, especialmente la lateral con la incisión para la introducción del osteotomo de fractura. Su corrección puede exigir la realización de una o múltiples zetaplastias, colgajos de transposición o injertos de cartílago, de piel o condrocutáneos.

Fig. 5. Paciente de 26 años, Colapso valvular, columela retraída. · Diagnóstico: 1. Hundimiento de las paredes laterales por resección desmesurada de septo y triangulares 2. Punta ancha 3. Columela retraída 4. Estrechamiento de la intersección osteocartilaginosa en el dorso 5. Raiz nasal ancha 6. Redundancia cutánea en la base de las alas · Tratamiento: Anestesia local con sedación. Incisión intercartilagiosa, transfixante 1. Injertos expansores de septo en el borde anterior del cartílago cuadrangular 2. Resección mínima de la porción cefálica de los cartílagos alares, de fibrosis y de los tejidos blandos remanescentes (lipectomía y miectomía) 3. Injerto en estaca en la columela y de Sheen, vía marginal, en la punta 4. Injerto de cartílago auricular en canaleta sobre el dorso 5. Refractura: In-fracture 6. Resección y rotación de alas

Otra causa de alteración funcional es el colapso de la válvula cartilaginosa (Fig.5) provocado por la resección excesiva de los cartílagos triangulares, del septo o de piel vestibular. En los primeros casos confirmaremos el diagnóstico si se produce una mejoría respiratoria al desplazar lateralmente con los dedos la piel que recubre los cartílagos triangulares a nivel de la apófisis ascendente de la maxila, mientras que si dilatamos la narina con la ayuda de unas pinzas o un bastoncillo y mejora la ventilación estaremos comprobando que la causa es debida a un estrechamiento exagerado de la narina por pérdida de sustentación o por la excesiva resección cutánea. Su tratamiento consistirá en la colocación de injertos de cartílago expansores, injertos de sustentación en las alas o injertos de piel respectivamente. Los injertos expansores (spreader graf) se obtienen preferentemente del septo y consisten en dos tiras de cartílago que se insertan en sendas bolsas submucosas paralelas realizadas en el borde anterior del septo. Su longitud ha de superar el borde caudal de los huesos propios después de la osteotomía. Se debe tener en cuenta la posibilidad de su realización en presencia de unos huesos propios cortos, cartílagos laterales superiores anchos, piel fina o dorso excesivamente estrecho.

La punta nasal posee una piel más gruesa que la del dorso y muy poco elástica, abundante tejido celular subcutáneo, una capa músculo-ligamentosa de grosor varible y una estructura cartilaginosa. La punta esta sustentada por un trípode cuyas dos patas superiores corresponden a las crux lateralis y la inferior a la crux medialis y espina nasal (Fig.3). La longitud de todas ellas determina la proyección, es decir, la distancia o separación entre los domus y el plano facial (Fig. 3: P4), mientras que la rotación (ángulo formado entre el plano facial y la posición de la columela) dependerá del equilibrio entre las alturas de dichas patas del trípode: asciende cuando aumenta la longitud de la columela y desciende al aumentar la longitud de los alares. La anchura del lóbulo estará definida por la anchura de las cúpulas alares y por la abertura entre los domus. La definición de la punta es otra propiedad a tener en cuenta y significa que existe una separación levemente visible entre la punta y el dorso (diferencia de proyección entre P4 y P3 de la Fig.3). Después de aclarar estos conceptos podemos comprender más fácilmente que cualquier alteración en el tamaño, posición y forma de la arquitectura cartilaginosa provocará una modificación característica. En la rinoplastia secundaria, por tanto, podemos encontrar en la punta las mismas incorrecciones que en una rinoplastia primaria – si estas no han sido tratadas adecuadamente – a las que debemos añadir los desperfectos provocadas por el exceso o defecto de tratamiento. Las secuelas más frecuentes que solemos afrontar son:

• Punta amorfa: Es la afección más común en la rinoplastia secundaria. La punta nasal, originalmente, puede presentar una forma cuadrada, bulbosa, bífida, etc. aunque bien delimitada, sin embargo, tras una rinoplastia es posible que ésta pierda su estructura característica y se convierta en una punta amorfa. Normalmente es consecuencia directa de la excesiva resección de los cartílagos laterales inferiores, de la sección o ruptura de los mismos, de la pérdida del soporte medial por resección de la crux medialis o por el aplastamiento exagerado del domus (crosshatching). Indirectamente puede ser provocada por el descenso del dorso cartilaginoso, la resección de la espina nasal o la resección de la cola de la crux lateralis. También se origina por la deformidad de los cartílagos alares dislocados durante el apósito (Fig. 2) o por el desplazamiento de un injerto de cartílago en la punta. Para la adecuada resolución de este tipo de secuelas es conveniente realizar el tratamiento mediante una rinoplastia abierta (4), lo cual nos facilitará la reconstrucción de la estructura cartilaginosa bajo visión directa. También nos permitirá restaurar los mecanismos sustentadores gracias a la utilización de injertos de cartílago que podremos fijar y dar forma más facilmente mediante el empleo suturas.
  
  
• Punta desviada: Es muy frecuente que con la alteración anterior nos encontremos una desviación de la punta (Fig. 4, 6 y 7). Esta puede ser real -y su causa será un septo caudal desviado, una resección asimétria de alares o una retracción de la cobertura cutánea - o corresponderse con un efecto óptico por descenso de una de las paredes del dorso. La corrección del defecto se lleva a cabo realizando el tratamiento adecuado del septo caudal y de los cartílagos alares (Fig.6), o mediante el relleno del defecto de la pared lateral con injerto de cartílago (Fig.7) o hidrogel (Fig.4).

Fig. 6. Paciente de 33 años. Supratip y retracción alar. · Diagnóstico: 1. Punta nasal ancha y asimétrica 2. Desvío de la punta nasal a la izquierda 3. Supratip por persistencia del septo caudal y cartílagos triangulares 4. Retracción del borde alar izquiedo con exposición exagerada de la mucosa 5. Columela colgante y Labio Corto · Tratamiento: Local con sedación. Incisión intercartilaginosa, transfixante. 1. Resección amplia de la porción cefálica de los cartílagos alares 2. Resección del exceso y rectificación del desvío del septo caudal 3. Resección submucosa del exceso de borde anterior del septo y cartílagos triangulares, raspado óseo 4. Injerto condrocutáneo auricular para el descenso bilateral del borde narinario 5. Resección de una tira de mucosa del septo membranoso

• Punta cuadrada: En algunas ocasiones el tratamiento de la punta puede haber sido insuficiente y necesitar de pequeños retoques para su completa resolución. La punta cuadrada se correspone con un exceso de distancia entre los domus y suele estar motivada por unos cartílagos alares con alteraciones de la forma o como consecuencia de unos domus duros y rígidos (Fig.1). Su tratamiento requiere la aproximación de los mismos con unos puntos de sutura o, simplemente, debilitar su rigidez mediante el aplastamiento. Aunque normalmente recurriremos a realizar una rinoplastia abierta en algunas ocasiones pude ser suficiente una incisión prerrimal.
• Punta de pinocho:Es otra deformidad de difícil resolución. El tratamiento del exceso de proyección de la punta requiere el acortamiento de los tres soportes anteriormente citados (Fig.3). Entre las posibles soluciones nosotros preferimos realizar una rinoplastia abierta, resecar un fragmento posterior de los cartílagos laterales inferiores y otro de la crux medialis y, si necesario, resecar también un segmento cutáneo de la columela. Debemos realizar un amplio despegamiento cutáneo para facilitar su acomodación.
• Acortamiento excesivo de la nariz o deformidad en hocico de cerdo (5): La resección del septo caudal va a determinar un acortamiento de la nariz. Si el fragmento extraído es un triangulo de base superior tiene como consecuencia elevar y rotar la punta nasal (sin modificar el labio superior) mientras que si procedemos a la resección de un segmento rectangular producirá una elevación en bloque de la base de la nariz y un aumento de la altura del labio superior (se acorta la nariz sin modificar el ángulo nasolabial). Así pues, la exagerada rotación superior de la punta normalmente es causada por la resección excesiva del septo caudal o por un tratamiento desmedido de los cartílagos laterales superiores o inferiores. Provoca una ascensión de la punta que hace evidentes los orificios nasales (Fig.7) y que, frecuentemente, se asocia con nariz en silla de montar. El tratamiento es francamente difícil y puede ser llevado a cabo mediante injertos de cartílago en el septo membranoso, injerto condrocutáneo auricular o colgajos condromucoso de septo. En casos extremos puede ser necesario realizar incisiones de relajamiento en las áreas cicatriciales o, incluso, la expansión peroperatoria.

Fig. 7. Paciente de 38 años: Nariz en silla y colapso alar. · Diagnóstico: 1. Falta de definición y asimetría de la punta. 2. Colapso alar bilateral: encontramos sección de las crux medialis, pérdida de continuidad de cartílago alar izquierdo por resección casi completa, sección posterior del cartílago alar derecho y cúpula derecha montada sobre el resto de domus izquierdo 3. Hundimiento y desvío del dorso 4. Columela retraida · Tratamiento: Anestesia local con sedación. Incisión de Rethi 1. Retirada del tejido fibroso de la punta y resección parcial de la cúpula derecha 2. Alineado y sutura del cartílago alar derecho e injerto de Sheen 3. Injerto en canaleta (dos capas) de cartílago septal en el dorso 4. Injerto en estaca en la columela

• Caída de la punta (plunging tip): La rotación inferior de la punta disminuye el ángulo nasolabial y puede llegar a provocar, en mayor o menor grado, dificultad respiratoria. Dicha caída puede ser debida al efecto de la gravedad, aunque es más frecuente que este motivada por un acortamiento exagerado del septo caudal, por la resección desmedida de la espina nasal anterior (también provoca un aumento de la altura del labio superior), por la angulación de los cartílagos laterales inferiores, por la retracción cicatricial de la columela (6) o por la persistencia de una constricción muscular (2). Su tratamiento puede requerir el despegamiento y readaptación de la piel del dorso, la colocación de un injerto en estaca en el septo caudal o en la columela o, por último, el avanzamiento o la realización de colgajos de los cartílagos laterales inferiores o superiores. En este último caso se procederá a la fijación de los mismos sobre el septo caudal. La división de los músculos, nasalis, ligamento de Pitanguy y depresor del septo también contribuirá a la rotación superior de la punta
• Pinzamiento de la punta (7): Será debido a la sección o excesiva resección de la porción cefálica de los cartílagos laterales inferiores, especialmente en la cúpula de los mismos (Fig.7). Para solucionar esta deformidad será preciso restaurar su continuidad mediante suturas o injertos de cartílago. El cartílago de elección es el auricular (injerto de contorno alar) puesto que su propia curvatura se asemeja a la de los cartílagos alares. En los casos extremos que llegan a provocar colapso alar puede ser necesario la colocación de un injerto de la lámina perpendicular del etmoides.
• Retracción narinaria o del borde alar (8): Asemeja a una muesca en el borde alar y normalmente es causada por la resección excesiva de los cartílagos laterales superiores o inferiores, de la piel del vestíbulo (Fig.6,7) o por una deformidad de los mismos provocada por el apósito. Para tratar este problema debemos utilizar un injerto compuesto condrocutáneo auricular aunque, en los casos más leves, puede ser suficiente un injerto simple de cartílago.
• Columela colgante(9): Provoca una exposición exagerada y llamativa de la mucosa nasal (Fig. B) y puede estar motivada por no tratar -o hacerlo de manera insuficiente- la excesiva convexidad de las crux medialis o el exceso de septo caudal. Esta alteración debe ser diferenciada de la retracción alar que puede ofrecer un aspecto similar. Su tratamiento consistirá en la resección del borde posterior de las crux medialis excedente o del septo caudal acompañada de la retirada de mucosa.
• Retracción de la columela: Su origen suele estar en la resección excesiva o en una desviación no tratada del septo caudal, en la sección o resección de las crux medialis (Fig.7) o en la retracción cicatricial de la mucosa o de la piel de la columela. Est último más frecuente en la rinoplastia abierta (6). La corrección consistirá, respectivamente, en la colocación de un injerto en estaca entre las dos crux medialis (strut de columela) o en completar correctamente la septoplastia a nivel caudal. Excepcionalmente será necesaria la realización de colgajos de avanzamiento de la mucosa septal e injerto de cartílago entre las dos crux medialis.

Partimos de la premisa que la corrección –siempre que sea posible- ha de limitarse al defecto. Desde la incisión lateral o a través de la visualización directa, en la rinoplastia abierta, abordaremos, según las necesidades, la cara anterior de los cartílagos triangulares, de los huesos propios o de las apófisis ascendentes de la maxila. Normalmente el despegamiento es difícil y lo realizamos, preferentemente, con bisturí. Los defectos más frecuentes en el dorso nasal después de una rinoplastia son:

• Supratip (2,10): Es el aumento de volumen en la zona de intersección entre la punta y el dorso (Fig.6) y provoca desde una pérdida de definición de la punta hasta una elevación deformante que se denomina nariz en pico de loro. Es una alteración que aparece con mayor frecuencia en pacientes con piel muy gruesa y, entonces, será originada por la retracción cutánea, edema persistente o fibrosis. También puede ser debida a uno o varios de los siguientes errores: Insuficiente resección, de tejido subcutáneo (lipectomía) o músculo (miectomía), del borde anterior del septo o del borde anterior de los cartílagos triangulares. Por la resección excesiva de la giba ósteocartilaginosa, del domus, de la mucosa nasal o por el acortamiento de la columela.
• Nariz en silla de montar: Normalmente es provocada por una resección excesiva de la giba ósteocartilaginosa del dorso (Fig.7) aunque también puede ocurrir cuando se hunde dicha estructura en la cavidad nasal, lo cual puede ocurrir más fácilmente si se ha elevado excesivamente el periostio antes de la fractura.
• Signo del hachazo: Consiste en la presencia de una depresión angulada en el área de transición osteocartilaginosa del dorso provocada por el descenso excesivo de la porción caudal de los huesos propios y/o resección insuficiente del borde caudal del septo (el perfil osteocartilaginoso debe tener su punto más elevado en la unión entre el hueso y el cartílago).
• Infratip: sería una alteración similar a la anterior provocada por el descenso o hundimiento entre la zona de intersección punta-dorso (Fig.4). Suele estar causada por un supratip al que se suma la resección excesiva del borde anterior del septo caudal o de la porción cefálica de los cartílagos alares.
• Ensanchamiento del dorso: La dehiscencia ósea ocasiona un aplanamiento de la arista o borde anterior del dorso (Fig.8) y puede ser debida a la persistencia de un desvío anterior del septo, de un engrosamiento de la porción medial de los huesos propios (deformidad del balancín o rocker deformity) o a una osteotomía incompleta (en tallo verde).

Fig. 8. Paciente de 36 años: Insatisfacción con el resultado, dorso ancho. · Diagnóstico: 1. Nariz concava levemente en silla 2. Punta excesivamente proyectada (respingona) 3. Aplanamiento y ensanchamiento del dorso: Dehiscencia de huesos propios · Tratamiento: Anestesia general. Incisión: intercartilaginosa, semitransfixante. 1. Injerto de cartílago septal en el dorso (2 capas) para elevar dorso 2. Descender punta: Resección fibrosis supratip y resección mínima septo caudal 3. Fractura incompleta

• Desvío de la pirámide nasal: Será originado por la persistencia de un desvío septal (Fig.6) o por la movilización asimétrica o inadecuado posicionamiento de los fragmentos óseos. Su tratamiento consistirá en realizar una correcta septoplastia o en refracturar y reposicionar adecuadamente las paredes. En casos leves el defecto puede ser corregido mediante raspado o disimulado con injertos de cartílago o implantes (hidrogel).
• Línea de Fractura evidente o escalón lateral: Es la manifestación externa de una osteotomía excesivamente alta en el dorso.
• Evidente transición ósteo-cartilaginosa: Normalmente es debida a la luxación de los cartílagos triangulares provocada por el raspado poco cuidadoso de la porción caudal de los huesos propios.
• Irregularidades: Después de una rinoplastia no es infrecuente encontrarnos con irregularidades en la superficie del dorso nasal ocasionadas por restos o fragmentos de hueso o cartílago (espículas), por una cicatrización alterada del hueso (osteoma o callo óseo) o del tejido subcutáneo (fibromas y adherencias) o motivadas por la presencia de un cuerpo extraño (siliconomas, vaselinomas...).
• Dorso en arista: Es provocado por una o varias de las siguientes deficiencias quirúrgicas: resección excesiva del borde anterior de los cartílagos triangulares, resección o raspado exagerado de la porción ósea y deficiente resección de la arista anterior del septo.

Constituye el último paso en el acto operatorio. El tratamiento de los mismos estará indicado en los casos de narices con alas gruesas o redundancia del reborde inferior de las narinas. Es frecuente que necesitemos proceder a su resección y rotación en aquellos casos que se ha disminuido la proyección de la punta lo cual conlleva el exceso y redondeamiento de las narinas (3). Normalmente la resección se limita a la piel aunque en algunos casos será necesario la retirada de un fragmento de mucosa siempre de forma extremadamente conservadora.

INJERTOS

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En la cirugía para el tratamiento de los defectos nasales utilizamos con mucha frecuencia injertos de tejidos que aportan estructura de soporte, volumen, cobertura o dan forma gracias a su consistencia.

• Injertos de cartílago (2,7,10,11): Son los más utilizados. Su origen puede ser, nasal (cartílago cuadrangular o septal, alares y triangulares), auricular o costal. Su aplicación se realiza -una vez esculpida adecuadamente la forma- directamente, en una o varias capas, o bien después de ser tallado o debilitado, practicando en su superficie incisiones de relajamiento o procediendo a su aplastamiento.
• Injertos compuestos condriocutáneos o pericondriocutáneos(5): El área donante es la cara anterior de la concha auricular y confieren consistencia al tiempo que cobertura. Son muy útiles en la reparación de la retracción alar y en la reconstrucción nasal.
• Injertos óseos: Aportan estructura de sostén, proporcionan volumen en las partes duras y corrigen los defectos óseos. Las zonas donantes más utilizadas son la giba ósteo-cartilaginosa nasal, la calota craneana, las costillas y la cresta iliaca.
• Injertos de fascia y aponeurosis: Serán obtenidos del sistema músculo aponeurótico superficial de la cara (SMAS), aponeurosis temporal o fascia lata. Se reabsorben mínimamente y tienen el inconveniente de poder provocar irregularidades causadas por la retracción cicatricial.

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La cirugía de la nariz es uno de los mayores retos para el cirujano plástico: es la combinación de la ciencia con el arte, de la técnica con la sensibilidad.

Aunque su objetivo principal, como en la rinoplastia primaria, es conseguir el mayor efecto armónico -no sólo de la nariz como estructura separada sino de la nariz con respecto al resto de la fisionomía facial- debemos prestar especial atención a solucionar las posibles alteraciones funcionales, con frecuencia presentes en la rinoplastia secundaria.