CIRUGIA DE LA MAMA

Proponer el estudio de los implantes mamarios en casos complicados equivaldría a suponer que los hay sencillos. Sin embargo, en este tipo de intervenciones el factor sorpresa nos impide hablar de casos fáciles con resultados seguros. Esto se debe tanto a las diferentes respuestas a cuerpo extraño como a la infrecuente posibilidad de encontrar una paciente con las mamas ideales. De todas maneras, no es menos cierto que determinadas situaciones incrementen la dificultad. En la práctica podemos decir que son implantes complicados todos los que se complican y aquellos cuyas características iniciales dificultan la obtención de un buen resultado.

Cuando una paciente acude a nuestra consulta solicitando un aumento mamario lo primero que hacemos es clasificar el tipo mamas. En la exploración debemos valorar si ha sido operada anteriormente, si ambas mamas se parecen y su forma es normal, que tamaño tienen y la posición del complejo areola-pezón (CAP). Es necesario verificar la posición simétrica de los pezones (a) y surcos (b1, b2), la distancia entre la escotadura esternal y el pezón (c) y la posición de este respecto a la línea media clavicular (e), así como la separación entre las mamas a nivel esternal (d) y la distancia intermamilar (a) (imagen1).

Imagen 01 Estudio preoperatorio en los implantes mamarios: (a1 y a2): altura de los pezones; a: distancia intermamilar; (b1 y b2): altura de los surcos submamarios; c: distancia desde la escotadura esternal al pezón; d: distancia intermamaria; (e1 y e2): posición del pezón respecto a la línea media clavicular (e).

Para facilitar su estudio diferenciamos tres grupos de pacientes según el tamaño inicial de las mamas tomando como indicador la formación del surco inframamario. Así, el tamaño puede ser: Mínimo (M1): sin surco; Pequeño (M2): este se insinúa y Moderado (M3): se marca el surco.

Por otra parte, en cada uno de estos grupos consideramos cuatro variantes según la posición del complejo areola-pezón respecto a la línea media clavicular y al surco inframamario. Dicha posición puede estar: Centrada (C1) -vertical y horizontalmente- en la mama. Lateralizada (C2) –horizontalmente- si se encuentra lateral a la línea media clavicular. Bajo (C3) –verticalmente- si presenta una ptosis leve, es decir, que esta pueda ser compensada con la colocación de prótesis. Muy bajo (C4) si el pezón esta a la altura del surco o por debajo del mismo. La localización horizontal puede variar dependiendo, especialmente, de las distancias intermamarias a nivel esternal e intermamailar, mientras que la vertical dependerá de la distancia pezón surco submamario.

Antes de profundizar en el tema es conveniente repasar brevemente la normalidad: Diremos, por tanto, que una paciente presenta mamas de características normales (1) cuando estas son simétricas, se encuentran en la posición correcta y tienen una forma adecuada. Los complejos areola-pezón han de estar a la misma altura y centrados en la mama y la paciente no ha de presentar alteraciones torácicas ni de la columna vertebral (imagen 2).

Imagen 02 Clasificación para el aumento de las mamas normales según su tamaño tomando como indicador la definición del surco submamario y la posición del CAP respecto a la línea media clavicular. A: Tamaño Mínimo (sin surco) y complejo centrado (M1-C1); B: Tamaño Pequeño (se insinúa el surco) y complejolateralizado (M2-C2): C: Tamaño Moderado (se marca el surco) y complejo alto y lateral (M3-C2):

La técnica utilizada depende de cada cirujano si bien el resultado, en nuestra opinión, ha de buscar la naturalidad, es decir, una forma bella, un volumen adecuado, simetría y movilidad.

El aumento primario de las mamas exige una cuidadosa evaluación de la morfología mamaria y de la anatomía de la pared torácica (2) y presenta un amplio número de variables. En primer lugar es fundamental entender los deseos de la paciente así como valorar sus características y limitaciones titulares: Anchura de la base glandular, adecuada cobertura cutánea y capacidad de distensión anterior por tracción de la piel y distancia desde la areola y pezón al surco inframamario bajo tensión máxima. Además, es importante evaluar la evolución y dinámica a largo plazo del implante y de los tejidos blandos. Especial cuidado deberemos prestar en los casos de mamas asimétricas y en aquellas con una cobertura cutánea fina, con deficiente polo inferior o con ptosis.

Otras variables a tener en cuenta son el tamaño y la forma del implante, la vía de abordaje y la localización y dimensiones del bolsillo.

Respecto a la técnica quirúrgica preferimos realizar la disección del bolsillo bajo visión directa de manera cuidadosa y precisa minimizando el trauma tisular y el sangrado. Para evitar acúmulos de sangre o serosidad, que favorecen la contractura capsular, dejamos drenajes de rutina.

Anestesia: La inclusión de prótesis para el aumento mamario puede ser realizada bajo anestesia general o local con sedación. Preferentemente utilizamos esta última quedando la paciente en observación durante unas horas o ingresada hasta el día siguiente.

Tamaño de las prótesis: La elección del tamaño es una cuestión delicada que requiere detenerse con la paciente para llegar a entender que es lo que realmente espera de la operación. En principio no hay un volumen que convenga sino el deseo de alcanzar unas formas que se relacionan con la imagen de la feminidad que la paciente posea. Las tallas de sujetador son un mal indicador. El método que utilizamos para definir el tamaño es colocar prótesis de diversos volúmenes en un sujetador sin relleno hasta encontrar aquellas con las que mejor se encuentre.

Tipo de prótesis: Actualmente utilizamos preferentemente las prótesis rellenas de gel de silicona aunque, en determinadas ocasiones, también las recubiertas con poliuretano y las rellenas de suero fisiológico. Para nosotros cada una tiene una indicación por lo que su elección estará condicionada por las características de cada caso.

Las prótesis de silicona han pasado todas las pruebas necesarias para ser consideradas como seguras. No obstante, nosotros aconsejamos cambiarlas entre los 8 y 10 años después de colocadas para prevenir su rotura por erosión y evitar que su contenido entre en contacto con la cápsula.

Las de suero no necesitan esta precaución pues en caso de que se desgaste la bolsa que contiene el suero su contenido es reabsorbido. Sin embargo, tienen otros inconvenientes: Pueden deshincharse parcial o totalmente una o ambas prótesis; son más duras al tacto y a veces provocan ciertas sensaciones térmicas (frío local) o sonoras (sonido del movimiento de agua si quedan burbujas de aire).

Respecto a la superficie lisa o texturizada preferimos colocar en el plano submuscular implantes lisos puesto que en esta posición la glándula tiene su propia movilidad la cual se verá acentuada por el deslizamiento sobre la parrilla costal de las prótesis lisas. Si colocamos la prótesis encima del músculo, directamente bajo la glándula, utilizamos prótesis texturizadas, ya que disminuyen el índice de contractura capsular (3). En estos casos preferimos implantar prótesis revestidas de poliuretano que provocan la formación de una cápsula mucho más blanda (imagen 3).

Imagen 03 Paciente con hipoplasia mamaria tipo M1-C2 (sin surco submamario y CAP lateralizado y alto). Fueron colocadas prótesis de poliuretano a nivel subglandular vía areolar de 220-220 cc. Obsérvese la escoliosis que provoca asimetría de posición de los CAP.

Independientemente del contenido y de la superficie de las prótesis, la elección de la proyección y diámetro de las mismas es fundamental para la obtención de un resultado adecuado a las características de cada paciente. Para ello deberemos prestar especial atención a las medidas de la base mamaria y a su altura de tal manera que la prótesis elegida se adapte a las dimensiones de la primera y compense la segunda.

Finalmente, no creemos necesaria la utilización generalizada de prótesis anatómicas (4) en el plano submuscular puesto que en esta posición el músculo pectoral es mucho más grueso y capaz, por si solo, de proyectar el polo superior de la mama. Además, este tipo de prótesis aumentan las posibilidades de malposición por rotación. Sin embargo, indicamos su empleo en la reconstrucción mamaria.

Vía de acceso: Respecto a la incisión podemos decir que tenemos tres vías principales de acceso para la colocación de prótesis de mama.

1. La areola: Nosotros optamos por la colocación a través del borde inferior de la areola (periareolar inferior) por ser una zona de contraste de tonos de piel. Incluso, en pacientes con piel morena o areolas oscuras recomendamos exponer la cicatriz todavía inmadura (hiperémica) al sol o rayos ultravioleta, puesto que normalmente ésta se pigmenta y se camufla todavía más. En pacientes de piel blanca procuramos, por el contrario, proteger la cicatriz de manera que una vez madura quede nacarada y se confunda con la piel adyacente. Son también interesantes la vía trans-areolo-mamilar y la trans-areolo-peri-mamilar.

2. La axila: Optamos por ésta vía cuando implantamos prótesis de suero o la paciente rechaza la incisión areolar. Ésta vía exige un especial cuidado para no dañar estructuras nobles de la zona y plantea cierta dificultad para liberar las inserciones musculares y la hemostasia.

3. El surco mamario: En implantes primarios no utilizamos esta vía porque aunque la cicatriz sea de buena calidad siempre será más visible que en las otras dos localizaciones y porque, en algunos casos, puede darse una cicatrización hipertrófica o queloide (imagen 4). Únicamente cuando existen cicatrices previas realizadas por otro cirujano aprovechamos las mismas. Aunque la vía submamaria pueda facilitar técnicamente la intervención en nuestra opinión sólo estaría indicada en pacientes con areolas muy pequeñas o cuando las prótesis elegidas sean muy grandes. También puede ser considerada su utilización cuando las prótesis se colocan a nivel subglandular puesto que la caída de la mama favorecerá que la cicatriz quede más oculta.

Imagen 04 Diferentes vías de acceso para la colocación de prótesis mamaria y sus posibles complicaciones a nivel de la cicatriz. A: 27 años, prótesis de 350-350 y cicatriz evidente en la areola. B: 35 años, prótesis subglandular (175-175) con cicatriz queloide en el surco tratadas con corticoides. Cambiamos las prótesis por otras de mayor tamaño (220-220) a nivel submuscular y revisamos las cicatrices.

Posición de las prótesis: De rutina preferimos la colocación de las prótesis a nivel submuscular completo (músculo pectoral mayor, serrato y oblicuo externo), con desinsercción muscular a nivel de esternón y polo inferior de la mama mediante bisturí eléctrico.

La situación submuscular (5) disminuye el porcentaje de contractura capsular, separa la prótesis de la glándula y proporciona al pecho un aspecto mucho más natural, evitando la redondez artificial del polo superior y la rigidez de los mismos. También minimiza las retracciones de la cápsula que se manifiestan en la piel a modo de ondas (rippling) y facilita los controles habituales de la mama mediante ecografía y mamografía.

En pacientes con gran actividad muscular la colocación en este plano puede provocar que la prótesis ascienda por lo que si desean continuar ejercitando su musculatura pectoral optamos por la colocación de prótesis de silicona recubiertas con poliuretano (6) por encima del músculo. La colocación de la prótesis encima del músculo evita su rozamiento continuo por lo que la duración de la prótesis será mayor.

En los casos de ptosis leves o incluso moderadas la ubicación subglandular puede compensar dicha caída si bien favorece, a medio-largo plazo, una acentuación de la ptosis debida al peso de la unidad glándula-prótesis sobre la piel.

El despegamiento: Tanto en el emplazamiento submuscular como en el subglandular el despegamiento del bolsillo es fundamental puesto que de él depende la ubicación de la prótesis y con ella, la proyección de la glándula y la posición y dirección del pezón. Esto hace que debamos realizar en cada caso un tipo de despegamiento determinado, el adecuado para obtener el resultado que buscamos.

Por ejemplo, cuando la distancia intermamaria es pequeña y el CAP esta medializado (C1) la colocación centrada de las prótesis proyectará los pezones hacia delante manteniendo su posición correcta. Si, por el contrario, esta distancia es amplia y la posición de los CAP está lateralizada dicha colocación provocaría una acentuación de la lateralización. En estos casos es necesario recurrir a la creación de un bolsillo más lateral que compense dicha situación al llevar los pezones hacia dentro (imagen 5).

Imagen 05 Podemos utilizar la confección de un bolsillo medial o lateral para compensar una distancia intermamaria excesiva o un CAP lateralizado. Cuando esta distancia es pequeña y el CAP esta centrado (A izquierda), la colocación de las prótesis proyectará los pezones hacia delante manteniendo su posición. Si, por el contrario, es amplia y la posición de los CAP esta lateralizada (A derecha) la colocación centrada de las prótesis provocaría una acentuación de la lateralización por lo que en estos casos es necesario recurrir a la creación de un bolsillo más lateral que compense dicha situación al llevar los pezones hacia dentro (C derecha).

En los casos leves la hipotrofia con ptosis puede ser resuelta mediante la colocación de implantes (imagen 6A), sin embargo, cuando la expansión que provocan las prótesis no es suficiente para compensar el exceso cutáneo se hace necesaria la resección de dicho exceso para adecuar la cobertura al nuevo volumen mamario.

En la ptosis moderada la mastopexia periareolar puede ser suficiente para la ascensión del CAP, mientras que en las importantes (imagen 6B y 6C) preferimos la realización de una plastia glandular tipo Arie-Pitanguy con despegamiento completo de la glándula y medialización del polo externo. En casos extremos recurrimos a la técnica en T con cicatriz horizontal reducida (nunca debe sobrepasar los límites ocultos por la posterior caída del polo inferior de la mama).

Imagen 06 Diferentes tipos de hipoplasia mamaria con ptosis (M3-C4). A: 36 años; Ptosis leve que resolvemos con la inclusión de prótesis de silicona (260-260), lisas, submusculares, vía areolar. B: 37 años, ptosis cutánea: mastopexia vertical con prótesis (180-180). C: 31 años, ptosis glandular: matopexia con prótesis (275-275).

La mastopexia con prótesis añade, por tanto, un alto grado de dificultad a los implantes mamarios puesto que en estos casos será necesario valorar el descenso posterior de las mamas que normalmente presentan flacidez de piel con o sin estrías.

La asimetría entre los dos lados del cuerpo es absolutamente normal y convivimos con ella sin apenar percibirlo. En los pechos esto es todavía más evidente de manera que suele decirse que ninguna mujer tiene los dos pechos iguales. Solo llega a ser un verdadero problema cuando la diferencia es muy manifiesta y lo es hasta tal punto que provoca, en quien lo padece, una verdadera distorsión en la percepción de su cuerpo y en su feminidad, sobre todo en la adolescencia. Puede ser de origen congénito o adquirido, presentarse en múltiples grados y afectar al tamaño, a la forma o a la posición de las mamas.

Encontramos asimetría mamaria (7,8) en pacientes con alteraciones de la columna vertebral y torácicas, en las mamas tuberosas, en el Síndrome de Poland, en aquellas pacientes que en su infancia sufrieron quemaduras, infecciones, cirugías o traumatismos en el botón mamario (que alterarán su desarrollo posterior) y en aquellas que han sufrido una mastectomía.

Pocas pacientes acuden a nuestra consulta únicamente por presentar una asimetría mamaria. Lo normal es que seamos nosotros quienes hagamos el diagnóstico, determinemos el grado e intentemos corregirla. La corrección de la asimetría mamaria importante (imagen 7C) puede llegar a necesitar realizar un aumento mamario en una mama y la reducción de la contralateral siendo, probablemente, una de las operaciones de mama más complejas por la diferente evolución de cada una de las mamas. Las asimetrías moderadas (imagen 7B) pueden ser compensadas mediante la utilización de prótesis de diferente volumen y proyección o la confección de bolsillos asimétricos. En las leves no es recomendable intentar su corrección (imagen 7A)

Imagen 07 Diferentes grados de asimetría mamaria de tamaño. A. Mínima: 28 años, (M2-C2): asimetría de tamaño y posición del surco; no es necesario corregir; prótesis de 120-120. B. Moderada: 25 años,(M2-C3): asimetría de tamaño, posición del surco y CAP: prótesis de 240-275. C. Importante: 18 años, (M3-C3/ Ht: Hipetrofia): Asimetría severa que compensamos mediante una prótesis de 140 y reducción de la mama contralateral.

Con frecuencia las alteraciones de la columna vertebral (cifosis y escoliosis) y del tórax (pectus excavatum y en quilla) (imagen 8) ocasionan asimetrías mamarias aparentes o incrementan las reales. La forma del tórax es dada por la columna vertebral y por la parrilla costal y equivale, respecto a las mamas, a los cimientos de un edificio. Su posición, por tanto, determinará la de las mamas.

Imagen 08. Alteraciones del tórax. A: 23 años. Pectus excavatum asimétrico con hundimiento de la parrilla costal derecha y portadora de prótesis de Aceite de soja de 160-120 vía submamaria. Retiramos por la misma incisión dichas prótesis colocando en el plano submuscular otras de silicona 350 perfil alto y 275 perfil bajo. B: 49 años. Tórax en quilla (M2-C2) y prótesis de 275-275.

Para su equilibrio, además de los procedimientos antes expuestos, también podemos recurrir a la formación del surco inframamario de manera asimétrica o a la modificación del emplazamiento de la prótesis de tal manera que visualmente disimule la alteración.

Habitualmente las pacientes con mamas tuberosas o tubulares (imagen 9) son portadoras de asimetría mamaria. Estas mamas normalmente son hipotroficas y presentan una base estrecha, una altura excesiva y un estrangulamiento anular localizado en el borde externo de la areola que provoca la deformidad de la misma. Su tratamiento consiste en la colocación de una prótesis submuscular, resección anular del exceso cutáneo o de la estenosis y modelado de la glándula mediante incisiones radiales o plastia glandular.

Imagen 09 Diferentes grados de mama tuberosa o tubular. A. Leve: 30 años (M1-C1): Colocamos prótesis de 160-140 vía areolar inferior y realizamos incisiones radiales en la glándula. B. Modera: 25 años (M2-C2): Prótesis de suero fisiológico (240-200) con resección cutánea periarolar y plastia glandular. C. Importante: 23 años (M3-C3). Prótesis de silicona submusculares (200-200) con resección cutánea periarolar y plastia glandular.

Los implantes en la reconstrucción mamaria son un apartado especial y únicamente comentaremos la mastectomía subcutánea. Utilizamos la vía areolar (9) en las mamas pequeñas que aunque dificulta la exéresis de la glándula permite una reconstrucción inmediata con una cicatriz mínima (imagen 10). En los casos de mamas grandes preferimos la incisión vertical dejando que la piel se retraiga durante unos meses para después realizar la retirada de la piel excedente a través de una resección periareolar y vertical. Es sorprendente la capacidad de retracción cutánea. Esta indicada en la profilaxis del cáncer de mama, en las mastopatías de difícil control y en la mastodinia severa. Es muy importante evitar esta intervención en pacientes fumadoras por su alto riesgo de necrosis.

Imagen 10 Mastectomía subcutánea vía areolar inferior en paciente de 41 años con colocación de prótesis de silicona de perfil alto (500-500) a nivel submuscular.

Los implantes que se han complicado son causa de verdaderos desastres y presentan gran dificultad para su corrección.

Cuando acude a nosotros una paciente que presenta algún tipo de complicación tras haberse sometido a una operación de aumento de pecho es necesario reconocer en ella a una persona con un alto grado de frustración. Esto es debido a que esta intervención es una de las más gratificantes y de efectos más inmediatos y su fracaso supone similar desilusión. Por esto, si tomamos la decisión de realizar una mamoplastia de aumento secundaria deberemos tomar ciertos cuidados, especialmente a la hora de establecer las metas a conseguir.

Concentrándonos en las complicaciones propias de los implantes con repercusiones estéticas (10) y relacionándolas con cada una de las variables podemos resumir:

• Paciente: insatisfacción con el tamaño o resultado.
• Mama: alteraciones o asimetría del tamaño, forma o posición, atrofia glandular.
• Piel: estiramiento y adelgazamiento de la piel, ptosis, ondas cutáneas y cicatrices evidentes.
• Prótesis: contractura capsular; bordes, ángulos o forma de la prótesis visibles o palpables y posición inadecuada: ascenso, desplazamiento lateral medialización excesiva y deslizamiento inferior.
• Surco: elevación, descenso, alteraciones, doble surco.
• CAP: alteraciones de la posición, retracciones.

Las más frecuentes son las provocadas por alteraciones de la cápsula (imagen 11) (contractura capsular y laxitud capsular) y por el desplazamiento o ruptura de las prótesis. Los procedimientos más comunes para su tratamiento son la capsulotomía, la capsulectomía, la capsulorrafia y el cambio de prótesis o de su emplazamiento.

Imagen 11 Complicaciones provocadas por la cápsula. 1. Formación normal de la cápsula alrededor de la prótesis: G: Glándula; M: Músculo; C: Cápsula; PR: Prótesis; PC: parrilla costal. 2. Contractura capsular grado IV de Baker con deformidad de la mama. 3. Contractura capsular inferior con elevación del surco y descenso del CAP. 4. Deslizamiento inferior de la prótesis por laxitud de la cápsula

Contractura capsular: La contractura capsular es la principal complicación de los implantes mamarios (imagen 12). Ante tal posibilidad nosotros hemos establecido unas pautas de actuación que dependerán, en primer lugar, de la localización de la prótesis (11) y, secundariamente, del tipo de prótesis.

Imagen 12 Contractura capsular. A: 25 años. Contractura capsular grado IV con elevación del surco y descenso del CAP. Capsulotomía inferior y cambio de prótesis 300-300 por 450-450. B. Paciente de 45 años sometida a mamoplastia de aumento hace 4 años (200-200) y presenta contractura capsular con ptosis. Realizamos capsulotomía bilateral y mastopexia en T invertida.

Si la colocación ha sido realizada en el plano subglandular aconsejamos la recolocación de las prótesis en el plano submuscular, el elegido habitualmente por nosotros. Si ya se encuentran en esta ubicación la contractura capsular severa no es frecuente y suele localizarse en las áreas interna, externa y, principalmente, en el polo inferior (zona con posición subcutánea de la prótesis). Cuando afecta a éste se produce una elevación del surco y el descenso del CAP. Por el contrario, si la contractura se localiza en el polo lateral de la mama la prótesis adquiere una posición medial y se lateraliza el CAP.

Para la prevención y tratamiento de la contractura capsular seguimos las siguientes pautas:

La inclusión de implantes mamarios lisos exige la realización en los primeros meses de masajes profilácticos. Si los masajes han sido inútiles recomendamos añadir a los mismos ultrasonidos en las áreas de fibrosis y tomar vitamina E entre 800 y 1.200 UI. Cuando afecta al polo inferior recomendamos no utilizar sujetador para evitar que la presión del mismo ocasione el cierre inadecuado de la cápsula.

Si esto tampoco fuera suficiente para resolver el endurecimiento proponemos la capsulotomía abierta. Bajo anestesia local -con o sin sedación- realizamos una pequeña incisión en el surco submamario y mediante endoscopia procedemos a seccionar la cápsula de manera que la prótesis vuelva a su lugar. En estos casos dejamos un dreno que nos sirve para evitar el acúmulo de sangre o serosidades y, antes de ser retirado, para inyectar una solución de vitamina E, triancinolona y gentamicina que inhiben la formación de la cápsula. A esto añadimos vitamina E oral durante tres meses.

Cuando la cápsula es muy importante (Grado III y IV de Baker) puede ser necesario llevar a cabo una capsulectomía. En la contractura capsular repetida utilizamos las prótesis revestidas de poliuretano cuyo índice de contractura es mínimo.

Laxitud capsular (bottoming out): Contrariamente a lo que ocurre en la contractura capsular la formación de una cápsula muy fina provocará la incapacidad de la misma de soportar el peso de la prótesis por lo que esta tenderá a caer verticalmente y deslizarse lateralmente. La posición baja de la prótesis causa malposición de la glándula mamaria –que presentará exceso de polo inferior- y el desplazamiento en dirección contraria del CAP que adquiere una posición excesivamente alta (imagen 13A).

Para su prevención -cuando en la primera semana de post-operatorio observamos una leve caída de la prótesis recomendamos utilizar sujetadores que definan el surco y ejerzan cierta presión. Su tratamiento, por otra parte, requiere la realización de una capsulotomía abierta de manera que se cree un área cruenta para proceder, seguidamente, a la capsulorrafia con hilo irreabsorvible de manera que mantenga a la prótesis en la posición correcta.

Sinmastia: Es la pérdida del surco intermamario provocada por el desplazamiento medial de las prótesis (imagen 13B) y normalmente se debe a un excesivo despegamiento en la zona esternal a la hora de confeccionar el bolsillo. Para solucionar esta situación recurrimos a la capsulectomía medial abierta seguida de capsulorrafia.

Doble surco (double dubble o snoopy effect): Es una alteración de la forma de la mama provocada por una situación bicompartimental en la que las prótesis en posición submuscular marcan el surco inferior mientras que la caída de la glándula origina un nuevo surco.

Aunque esto puede ocurrir debido a retracciones cicatriciales a nivel del surco (imagen 13C) normalmente aparece en pacientes con ptosis moderada o importante que rechazan una mastopexia, en los implantes de larga duración por una ptosis posterior de la mama y en los casos de embarazo en pacientes con prótesis submusculares y cobertura cutánea fina. En esta última situación el aumento glandular provoca un exceso de peso que repercutirá sobre la piel que acaba cediendo y provocando el doble surco.

También surgirrá esta alteración en aquellas situaciones en las que exista una disociación entre el diámetro de la prótesis y el de la base de la mama. En estos casos el primitivo surco o el polo inferior de la mama pueden no tener suficiente elasticidad como para acomodarse a la nueva dimensión o arco de una prótesis con excesivo diámetro. Algo similar sucede cuando se produce un descenso exagerado del nuevo surco inframamario en pacientes con polo inferior insuficiente o inelástico. En estos casos puede ser necesario cambiar la prótesis por una menor, elevar el surco o provocar una distensión del polo inferior mediante incisiones de relajamiento sobre la glándula.

Si existe ptosis deberemos realizar una mastopexia adaptando la cobertura cutánea a las nuevas dimensiones de la mama.

La fuga o ruptura del implante relleno de gel de silicona ha dejado de ser un problema importante desde la aparición en el mercado de las prótesis de gel cohesivo. No obstante, todavía deberemos enfrentarnos durante años con pacientes portadoras de prótesis convencionales de silicona.

La ruptura del implante puede ser intracapsular, normalmente debido al desgaste provocado por los años, o extracapsular, causadas por traumatismo, capsulotomías cerradas, etc. En el primer caso puede permanecer asintomático durante años mientras que en el segundo aparecerá una reacción inflamatoria alrededor del material que ha salido (siliconoma) que es necesario retirar cuanto antes para evitar mayores desplazamientos. En la ruptura intracapsular el diagnóstico es más difícil y suele confirmarse mediante resonancia magnética. Si se trata de una prótesis de suero salino, el diagnóstico es evidente y su corrección solo supone el cambio de la prótesis.

Respecto al polémico tema del cambio de las prótesis, desde nuestro punto de vista es recomendable prevenir la ruptura de las mismas por desgaste de su superficie. Esta es una intervención rápida y sencilla que puede ser realizada simplemente con anestesia local y no necesita cuidados especiales en el postoperatorio. Sin embargo, si la prótesis se rompe su contenido de gel de silicona queda en contacto con la cápsula y esto puede provocar contractura capsular severa e incluso facilitar la ruptura de la misma cápsula y la salida del gel de silicona a los tejidos circundantes. En este caso, cuando la membrana de silicona de la prótesis se ha roto el tratamiento será bastante más complejo y consistirá en la retirada de toda la cápsula con su contenido.

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