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¿Qué tipo de prótesis me voy a poner?
La elección de la prótesis o cómo
escoger la prótesis adecuada a cada paciente y por qué.
Comparo el resultado final de un aumento mamario mediante la colocación
de prótesis con el resultado final de un plato culinario:
con los mismos ingredientes cada cocinero elaborará un plato
distinto. Un poco más de cocción, un poco más
de fritura, una ramita de laurel... pequeñas diferencias
que hacen la diferencia. Los habrá deliciosos, sofisticados,
sabrosos e, incluso, intragables (por ejemplo si se le quema alguno
de los condimentos o todo el plato)…
De la misma manera cada cirujano, con la misma paciente, obtendría
un resultado diferente... ahí están los matices, el
gusto, la sensibilidad, la capacidad quirúrgica, el conocimiento
de qué técnica ha de utilizarse en cada caso... y,
muy especialmente, el tipo de respuesta en la formación de
la cápsula y en la cicatrización.
Ante una misma paciente cada cirujano puede elegir un determinado
volumen, uno u otro tipo de prótesis, una vía de acceso,
un emplazamiento para su colocación... sin embargo, cada
una de estas elecciones no son tan importantes aisladamente sino
que lo fundamental es su combinación, que la elección
y conjunción de todos estos factores den el resultado deseado.
Nuestra meta es conseguir unos pechos naturales, tanto en su forma,
tamaño, simetría como movilidad (Fig.1).
Una de las preocupaciones que más acompañan a las
pacientes que acuden a nuestra consulta es qué tipo de prótesis
se va a poner. La pregunta no se refiere específicamente
a la marca de la misma, que también, si no a todas las otras
características que pueden variar en ellas.
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| Fig. 1. Nuestra
meta es la obtención de un resultado natural. Este
se consigue cuando los pechos tienen un tamaño
acorde con las características del cuerpo (altura
de la paciente, dimensiones del tórax, etc.), una
bella forma, son simétricos y poseen movilidad.
Como muestra la imagen en la vista acostada los pechos
se lateralizan y no quedan rígidos ni redondeados. |
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A continuación pasaremos a enumerar y comentar cada de
las variables de las prótesis.
 Marca:
Mentor, McGhan, Silimed, Sabim, Eurosilicone.
Volumen:
Es muy variable y oscila, normalmente, entre los 125 cc y 450
cc. La elección del tamaño de las prótesis
es muy difícil. En principio no hay talla que convenga
sino deseo de alcanzar unas formas que se relacionan con la imagen
de la feminidad que cada paciente posea. El método
que utilizamos para definir el tamaño de las prótesis
es colocar prótesis de diversos volúmenes en un
sujetador sin relleno hasta encontrar aquella con la que mejor
se encuentre.
Contenido:
Actualmente se utilizan las prótesis rellenas de gel
cohesivo de silicona y las de suero Fisiológico.
La elección normalmente es hecha por el cirujano y responde
más a la experiencia que se tenga con cada una de ellas.
Nosotros utilizamos preferentemente las prótesis de
silicona rellenas de gel cohesivo. Tienen la ventaja sobre las
de aceite de silicona que si se desgasta o rompe la membrana sólida
no sale su contenido si no que continúa cohesionado y no
migra; es más, si pinchamos una prótesis y la comprimimos
saldrá una burbuja que volverá a introducirse completamente
cuando dejemos de hacerlo. (Fig.2). Por este motivo ya no es necesario
cambiar las prótesis al cabo de 8 ó 10 años
y simplemente serán convenientes revisiones anuales para
verificar su integridad. Ésta se puede valorar con precisión
mediante resonancia magnética (RM). Por otra parte, estas
prótesis son más naturales al tacto que las de suero.
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| Fig. 2. La principal
característica de las prótesis rellenas
de gel cohesivo es su capacidad para mantener su contenido
cohesionado. Como vemos en la imagen, cuando comprimimos
una de estas prótesis pinchada sale una burbuja
de gel que vuelve a su lugar cuando dejamos de hacerlo. |
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Las de suero tienen la ventaja de la mínima incisión
que se necesita para introducirlas puesto que se colocan deshinchadas
y se rellenan una vez dentro del pecho (Fig.3), y, además,
si se desgasta la bolsa que contiene el suero su contenido es
reabsorbido sin problemas por el organismo. Sin embargo, tienen
sus inconvenientes entre los que cabe destacar la posibilidad
de pérdida de contenido por la válvula (pueden deshincharse,
es decir, perder parte de su contenido, una o las dos prótesis),
la mayor dureza y peso (son más duras al tacto) y, a veces,
provocan ciertas sensaciones térmicas (pueden dar la sensación
de frío local debido a que se calienten más lentamente
que el cuerpo) o sonoras (movimiento de agua).
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| Fig. 3. Las prótesis
de suero poseen una válvula por la que introducimos
el suero. Una vez rellenas se retira el conector y se
cierra el tapón de la válvula. |
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Existen otras prótesis rellenas de metil-celulosa pero
no se utilizan en España y nosotros no las empleamos.
Revestimiento:
Es la membrana que forma la bolsa en cuyo interior se mantiene
el contenido de gel o suero. Puede ser de láminas de silicona,
de Poliuretano y, en estudio, de Titanio (se esta investigando
su posible).
Superficie:
Es otro punto de controversia. La superficie de las prótesis
puede ser lisa o rugosa (Fig.4). En la actualidad aproximadamente
un 30% de los cirujanos plásticos españoles colocamos
prótesis lisas debajo del músculo. Mientras que
prácticamente todos colocamos prótesis rugosas por
encima del mismo, es decir, por debajo de la glándula o
de la aponeurosis del músculo pectoral. El por qué
de cada elección ha de estar razonado y, como es lógico,
justificado por estudios que demuestren o corroboren la elección.
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| Fig. 4. La superficie
de las prótesis puede ser lisa o rugosa (texturizada).
Las primeras las colocamos debajo del músculo
mientras que las segundas las implantamos directamente
debajo de la glándula. |
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Históricamente la evolución fue de la siguiente
manera: Las primeras prótesis de silicona utilizadas eran
de superficie lisa y se colocaban directamente debajo de la glándula
con un alto índice de contractura capsular. Para remediar
esto se investigó y resultó que las prótesis
rugosas provocaban la contractura capsular en menor número
y de menor intensidad (con las prótesis directamente debajo
de la glándula). Más adelante se replanteó
la posición de las prótesis y se vio que la posición
submuscular era más adecuada puesto que los implantes por
no estarían en contacto con la glándula y, por lo
tanto, con los frecuentemente contaminados conductos galactóforos
(la contaminación es una de las posibles causas de contractura
capsular). Como es lógico, y huyendo siempre de la contractura
capsular, se pensó que debajo del músculo y con
prótesis rugosas prácticamente desaparecería
la temida contractura capsular. No fue así exactamente
aunque sí disminuyó considerablemente en número
e intensidad.
En esta posición (submuscular) y con este tipo de prótesis
(rugosas) comenzaron a aparecer algunos inconvenientes: por un
lado, si las prótesis ascendían resultaba difícil
descenderlas de nuevo (al ser rugosas quedan adheridas) y, por
otro, las prótesis tenían distinta respuesta dependiendo
de si se daban masajes o no y, por supuesto, del momento en que
comenzaban a darse. Si no se las masajea las prótesis quedan
más o menos firmes, proyectan la glándula y el resultado
puede ser maravilloso, salvo que se tenga poca glándula,
en este caso quedarán firmes, eso sí, pero también
inmóviles: en la playa, tumbadas queda típicamente
como pechos con prótesis. Si tienen glándula la
cosa mejora, puesto que la glándula se lateraliza y da
un aspecto más natural.
Si se quiere conseguir que las prótesis se muevan en el
bolsillo que hemos creado, entonces es necesario movilizar las
prótesis lo más pronto posible. En este caso la
rugosidad de la prótesis estimula para que el cuerpo produzca
una cápsula externa (la normal) y otra cápsula que
envuelve directamente a la superficie rugosa de la prótesis;
esto viene a significar que el organismo está transformando
la prótesis rugosa en una de superficie lisa. Para evitar
este trabajo añadido nosotros preferimos colocar prótesis
de superficie lisa debajo del músculo.
Sin embargo, hay algunas situaciones en las que preferimos colocarlas
rugosas en este emplazamiento (submuscular): cuando la paciente
presenta deformidades torácicas que pueden favorecer el
desplazamiento de las prótesis (pectum excavatum, pectum
carinatum, asimetrías torácicas...). En estos casos
la adherencia de las prótesis evita desplazamiento no deseados
de las prótesis.
Forma:
Esta es una de las características que causa mayor confusión
a nuestras estudiosas pacientes: Existen dos tipos: redondas y anatómicas
o en gota.
- Redonda: es la que utilizamos en el aumento estético
de los senos por ser la que proporciona un resultado más
natural. Tiene la característica de que al estar en posición
vertical (la paciente de pié) el gel se acumula más
en la parte inferior que en la superior por lo que, de una forma
espontánea, adquiere la forma de las anatómicas.(Fig.5:
C-D)
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| Fig. 5. Las
prótesis anatómicas están rellenas
de gel cohesivo rígido que no varía
su forma dependiendo de la posición (A y B)
mientras que las de gel cohesivo redondas, cuyo gel
es menos denso, modifican su forma al cambiar la posición,
es decir, la gravedad hace que el gel se acumule en
la parte inferior (C y D). |
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- Anatómica: Para entender mejor el sentido que tenía
su elección conviene recordar la historia de su aparición.
Siempre con la intención de solventar problemas, en este
caso para evitar la migración de gel y la formación
de siliconomas después de la ruptura de la bolsa de la
prótesis, se idearon unos implantes cuyo contenido no fuese
aceitoso sino gelatinoso, más espeso. Así se crearon
las prótesis rellenas de gel cohesivo de silicona. Las
primeras eran redondas y contenían un gel muy compacto
que no modificaba su forma en ninguna posición, es decir,
las prótesis mantenían siempre la forma semiesférica
provocando una elevación redondeada del polo superior de
la mama. Para evitar este inconveniente se hicieron prótesis
con forma de gota o lágrima (la parte superior estrecha
y la inferior más ancha y llena) de manera que, aunque
no modificasen su forma según la posición, mantuvieran
la forma anatómica de las mamas; de ahí su nombre
(Fig.5: A y B). Debido a su rigidez debían ser introducidas
mediante una incisión en el surco submamario. Pero la evolución
continúa y aquellas primeras prótesis de gel muy
cohesionado y rígidas se han modificado para permitir que
cambien su forma y se hinche espontáneamente el polo inferior
del implante cuando la paciente esta de pie (Fig.6) por lo que,
como es lógico, ya no es necesaria la colocación
de prótesis anatómicas que, por otra parte tienen
el inconveniente de que se pueden girar y alterar la forma obtenida
inicialmente.
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| Fig. 6. La diferencia
entre las prótesis redondas de gel cohesivo
y las anatómicas (rellenas de gel cohesivo
rígido) es que la forma de las primeras se
ve afectada por la gravedad (A y B.1 ) y adquieren
espontáneamente la forma de las anatómicas
(B.2). |
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Perfil:
El perfil de las prótesis se corresponde con la altura
desde su base a la parte más alejada de la misma El perfil
de las prótesis es inversamente proporcional al diámetro
de la base (Fig.7).
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| Fig. 7. El perfil
de las prótesis puede ser alto, moderado o bajo
y se corresponde con la altura desde su base a la parte
más alejada de la misma. El perfil es inversamente
proporcional al diámetro de la base: para el
mismo volumen, una prótesis de mayor altura (perfil
alto) tendrá un diámetro menor que la
de perfil más bajo. |
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Las prótesis pueden ser de perfil alto, moderado o bajo.
(Fig.8). La elección de un tipo u otro de perfil se hace
teniendo en cuenta: la anchura del tórax, el diámetro
de la base de la glándula, el volumen de las prótesis
y, como es lógico, el gusto de la paciente. Por ejemplo:
un tórax ancho suele necesitar unas prótesis de
perfil moderado o bajo capaces de rellenar el amplio espacio del
tórax.
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| Fig. 8. Actualmente
el contenido de las prótesis es de gel cohesivo
de silicona o de suero y el perfil alto, moderado y
bajo. En la imagen podemos apreciar la rigidez de las
prótesis rellenas de suero (centro) comparada
con las de gel de silicona (laterales). |
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Incisión:
Tenemos tres vías de acceso normales para la colocación
de implantes mamarios, estas son: la areola, la axila y el surco
mamario. Cada cirujano tiene sus preferencias y, según las
características de cada paciente, cada incisión sus
indicaciones.
- Areolar inferior (Fig.9): Es la que utilizamos con mayor frecuencia
(60% de las pacientes) y es obligatoria en caso de ser necesaria
una plastia mamaria como en el caso de falta de glándula
en el polo inferior. Es nuestra vía de elección
por ser el lugar más discreto para que la cicatriz
pase desapercibida Nosotros optamos por la colocación a
través del borde de la areola por ser una zona de contraste
de tonos de piel.
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| Fig. 9. La incisión
areolar se localiza en el borde inferior de la areola,
entre la piel pigmentada de la misma y la piel normal
del pecho. |
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En pacientes con piel clara es preferible que la cicatriz quede
blanquecina por lo que recomendamos eviten la exposición
a los rayos solares (Fig.10: A). Por lo contrario, en pacientes
con piel morena, aconsejamos que le de un poco de sol o rayos
ultravioleta a la cicatriz cuando esta está todavía
en período de cicatrización (cicatriz roja o rosada)
para que se pigmente y se camufle todavía más. (Fig.10:
B)
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| Fig. 10. A las
pacientes con piel clara les recomendamos que no les
de el sol en la cicatriz para que la misma quede nacarada
y se confunda con la coloración de la piel.
Por el contrario, animamos a las de piel morena a
exponer sus cicatrices a los rayos solares o a los
rayos ultravioleta (UV) para estas se pigmenten y
pasen más desapercibidas. |
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- Periareolar completa (Fig.11): cuando es necesario resecar piel
para elevar mínimamente la mama; en las asimetrías
leves de posición de las areolas; para el tratamiento adecuado
de mamas tuberosas.
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| Fig. 11. La
cicatriz periareolar (alrededor de toda la areola)
es necesaria para el tratamiento de las mamas tuberosas
y para los casos de ptosis (caída) leve del
pecho ya que nos permite una cierta elevación
de los mismos sin realizar otras cicatrices. |
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- Trans-areolo-mamilar extendida: si las areolas son pequeñas
y la paciente rechaza la vía axilar
- Axilar: Utilizamos la vía axilar (Fig.12), (35 % de
las pacientes) cuando las areolas son pequeñas, cuando
implantamos prótesis de suero o cuando la paciente
lo desea. Tiene el inconveniente de que, en estos casos, no podemos
abrir la aponeurosis del músculo pectoral y, por lo tanto,
las prótesis proyectarán un poco menos la mama.
Las prótesis tienen mayor tendencia a ascender y, por otra
parte, también nos impide realizar una hemostasia bajo
visión y el control del despegamiento es menor.
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| Fig. 12. La
vía de acceso axilar esta indicada en las pacientes
jóvenes con areolas pequeñas y en aquellas
que rechazan cicatrices en las areolas. Las cicatrices
suelen ser de gran calidad aunque el post-operatorio
es más lento debido a las frecuentes bridas
provocadas por la fibrosis. |
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- Surco mamario: únicamente la utilizamos en mamas con
ptosis moderada (levemente caídas) y, especialmente, cuando
existen cicatrices previas realizadas por otro cirujano. La caída
de la mama favorece que la cicatriz quede más oculta.
También estaría indicada en los casos de areolas
muy pequeñas que rechazan la vía axilar, prótesis
anatómica (de gel cohesivo rígido) o de gran tamaño.
De todas formas, intentamos evitarlas puesto que no nos gusta
correr el riesgo de una cicatriz que puede ser visible por
debajo del bikini o resultar de mala calidad (queloide,
hipertrófica...)
Abordaje:
Esta es una cuestión más técnica. El abordaje
define el camino seguido para la colocación de la prótesis
desde la incisión. Puede ser transglandular o subcutáneo
cuando se colocan vía peri-areolar; transcutáneo
si se hace desde el surco o axila.
Emplazamiento:
El emplazamiento define donde se colocan las prótesis: Este
es muy variable y puede ser clasificado en:
- Submuscular completa: bajo el pectoral mayor y serrato. Es nuestro
emplazamiento de preferencia. La mayoría de las ocasiones
colocamos los implantes completamente debajo del músculo
de manera que no estén en contacto con la glándula.
En esta posición, y en nuestras manos, el pecho tiene su
propia movilidad y un aspecto mucho más natural. Se evita
esa redondez artificial de la parte superior de los pechos y la
rigidez de los mismos (pechos tensos y en bola), que se quedan
tiesos e inmóviles cuando la paciente está acostada.
Esta movilidad se ve acentuada por la movilidad de las prótesis
lisas (submusculares). Por otra parte, la situación submuscular disminuye
el porcentaje de contractura capsular.
- Submuscular parcial: solo bajo el músculo pectoral mayor.
- Subglandular o subfascial (subfascial superior y subglandular
inferior: esta localización es interesante, y nosotros
la empleamos, en el caso de pacientes que realizan ejercicios
musculares muy importante (culturistas) o en las pacientes que
presentan ptosis mamaria moderada y no aceptan una pexia con las
cicatrices correspondientes. En este emplazamiento es frecuente
el ripling u ondulaciones en la piel provocadas por el
peso de la prótesis que tracciona la cápsula y se
manifiesta en la piel, especialmente en pacientes delgadas. Si
se coloca la prótesis encima del músculo, directamente
bajo la glándula, es preferible colocar prótesis
texturizadas, puesto que disminuye el índice de contractura
capsular.
Duración de las prótesis
El cambio de las prótesis es un tema polémico.
Desde la aparición de las prótesis rellenas de gel
cohesivo de silicona ya no es necesario cambiarlas al cabo de
8 ó 10 años. No obstante, preferimos reemplazar
las que no son de este tipo para prevenir la ruptura de la prótesis
por desgaste de su superficie. Si la prótesis se rompe
su contenido de aceite de silicona queda en contacto con la cápsula
que el organismo ha formado a su alrededor y esto puede provocar
contractura capsular severa e incluso facilitar la ruptura de
la misma cápsula y la salida a los tejidos circundantes
de la silicona. Esta puede migrar o desplazarse en la zona provocando
siliconomas (masas duras formadas por la silicona y la reacción
fibrosa que el organismo produce a su alrededor).
El cambio de prótesis se realiza de manera sencilla, con
anestesia local y no es doloroso ni necesita cuidados especiales
en el postoperatorio. Sin embargo, cuando la membrana de silicona
se ha roto y la silicona se encuentra dentro de la propia cápsula
fibrosa, el tratamiento es mucho más complejo siendo difícil
evitar que, al extraer la pegajosa silicona, esta impregne los
tejidos circundantes a la vía de acceso y pueda provocar
irritación o inflamación de la zona. Por ello intentaremos
retirar en bloque la cápsula íntegra para evitar
que salga su contenido (ruptura intracapsular).
La colocación de la prótesis encima del músculo
evita su rozamiento continuo por lo que la duración de
la prótesis será mayor, aunque tiene otras desventajas,
tanto a la hora de realizar estudios de la mama como a nivel estético:
mayor índice de contractura capsular, pechos globosos,
borde superior marcado, inmovilidad de los mismos... En estos
casos prefiero colocar prótesis con envoltorio de poliuretano,
puesto que estos inconvenientes no suelen aparecer.
Cuando la paciente prefiere olvidarse de las prótesis
recomiendo la colocación de prótesis rellenas de
suero, que no necesitan ser cambiadas hasta que se vacíen.
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