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CIRUGIA DE LA MAMA

   

Elección de las prótesis de mama


 

¿Qué tipo de prótesis me voy a poner? La elección de la prótesis o cómo escoger la prótesis adecuada a cada paciente y por qué.

  CARACTERÍSTICAS DE LAS PRÓTESIS
  » Marca o laboratorio
  » Volumen o tamaño de las prótesis
  » Contenido: Gel cohesivo de silicona o suero
  » Revestimiento: silicona, poliuretano
  » Superficie: Lisa o rugosa (texturizadas)
  » Forma: Redondas o Anatómicas
  » Perfil: Alto, moderado o bajo
  » Incisión: Areolar, axilar o en el surco submamario
  » Abordaje: Transglandular o subcutáneo
  » Emplazamiento: Submuscular, subglandular o subfascial
  » Duración de las prótesis
 

Comparo el resultado final de un aumento mamario mediante la colocación de prótesis con el resultado final de un plato culinario: con los mismos ingredientes cada cocinero elaborará un plato distinto. Un poco más de cocción, un poco más de fritura, una ramita de laurel... pequeñas diferencias que hacen la diferencia. Los habrá deliciosos, sofisticados, sabrosos e, incluso, intragables (por ejemplo si se le quema alguno de los condimentos o todo el plato)…

De la misma manera cada cirujano, con la misma paciente, obtendría un resultado diferente... ahí están los matices, el gusto, la sensibilidad, la capacidad quirúrgica, el conocimiento de qué técnica ha de utilizarse en cada caso... y, muy especialmente, el tipo de respuesta en la formación de la cápsula y en la cicatrización.

Ante una misma paciente cada cirujano puede elegir un determinado volumen, uno u otro tipo de prótesis, una vía de acceso, un emplazamiento para su colocación... sin embargo, cada una de estas elecciones no son tan importantes aisladamente sino que lo fundamental es su combinación, que la elección y conjunción de todos estos factores den el resultado deseado. Nuestra meta es conseguir unos pechos naturales, tanto en su forma, tamaño, simetría como movilidad (Fig.1).

Una de las preocupaciones que más acompañan a las pacientes que acuden a nuestra consulta es qué tipo de prótesis se va a poner. La pregunta no se refiere específicamente a la marca de la misma, que también, si no a todas las otras características que pueden variar en ellas.

Nuestra meta es la obtención de un resultado natural. Este se consigue cuando los pechos tienen un tamaño de acorde con las características del cuerpo (altura de la paciente, dimensiones del tórax, etc.), una bella forma, son simétricos y poseen movilidad. Como muestra la imagen en la vista acostada los pechos se lateralizan y no quedar rígidos ni redondeados.
Fig. 1. Nuestra meta es la obtención de un resultado natural. Este se consigue cuando los pechos tienen un tamaño acorde con las características del cuerpo (altura de la paciente, dimensiones del tórax, etc.), una bella forma, son simétricos y poseen movilidad. Como muestra la imagen en la vista acostada los pechos se lateralizan y no quedan rígidos ni redondeados.

A continuación pasaremos a enumerar y comentar cada de las variables de las prótesis.

 

Marca:

Mentor, McGhan, Silimed, Sabim, Eurosilicone.

 

Volumen:

Es muy variable y oscila, normalmente, entre los 125 cc y 450 cc. La elección del tamaño de las prótesis es muy difícil. En principio no hay talla que convenga sino deseo de alcanzar unas formas que se relacionan con la imagen de la feminidad que cada paciente posea. El método que utilizamos para definir el tamaño de las prótesis es colocar prótesis de diversos volúmenes en un sujetador sin relleno hasta encontrar aquella con la que mejor se encuentre.

 

Contenido:

Actualmente se utilizan las prótesis rellenas de gel cohesivo de silicona y las de suero Fisiológico. La elección normalmente es hecha por el cirujano y responde más a la experiencia que se tenga con cada una de ellas. Nosotros utilizamos preferentemente las prótesis de silicona rellenas de gel cohesivo. Tienen la ventaja sobre las de aceite de silicona que si se desgasta o rompe la membrana sólida no sale su contenido si no que continúa cohesionado y no migra; es más, si pinchamos una prótesis y la comprimimos saldrá una burbuja que volverá a introducirse completamente cuando dejemos de hacerlo. (Fig.2). Por este motivo ya no es necesario cambiar las prótesis al cabo de 8 ó 10 años y simplemente serán convenientes revisiones anuales para verificar su integridad. Ésta se puede valorar con precisión mediante resonancia magnética (RM). Por otra parte, estas prótesis son más naturales al tacto que las de suero.

La principal característica de las prótesis rellenas de gel cohesivo es su capacidad para mantener su contenido cohesionado. Como vemos en la imagen, cuando comprimimos una de estas prótesis pinchada sale una burbuja de gel que vuelve a su lugar cuando dejamos de hacerlo.
Fig. 2. La principal característica de las prótesis rellenas de gel cohesivo es su capacidad para mantener su contenido cohesionado. Como vemos en la imagen, cuando comprimimos una de estas prótesis pinchada sale una burbuja de gel que vuelve a su lugar cuando dejamos de hacerlo.

Las de suero tienen la ventaja de la mínima incisión que se necesita para introducirlas puesto que se colocan deshinchadas y se rellenan una vez dentro del pecho (Fig.3), y, además, si se desgasta la bolsa que contiene el suero su contenido es reabsorbido sin problemas por el organismo. Sin embargo, tienen sus inconvenientes entre los que cabe destacar la posibilidad de pérdida de contenido por la válvula (pueden deshincharse, es decir, perder parte de su contenido, una o las dos prótesis), la mayor dureza y peso (son más duras al tacto) y, a veces, provocan ciertas sensaciones térmicas (pueden dar la sensación de frío local debido a que se calienten más lentamente que el cuerpo) o sonoras (movimiento de agua).

La vía de acceso axilar esta indicada en las pacientes jóvenes con areolas pequeñas y en aquellas que rechazan cicatrices en las areolas. Las cicatrices suelen ser de gran calidad aunque el post-operatorio es más lento debido a las frecuentes bridas provocadas por la fibrosis.
Fig. 3. Las prótesis de suero poseen una válvula por la que introducimos el suero. Una vez rellenas se retira el conector y se cierra el tapón de la válvula.

Existen otras prótesis rellenas de metil-celulosa pero no se utilizan en España y nosotros no las empleamos.

 

Revestimiento:

Es la membrana que forma la bolsa en cuyo interior se mantiene el contenido de gel o suero. Puede ser de láminas de silicona, de Poliuretano y, en estudio, de Titanio (se esta investigando su posible).

 

Superficie:

Es otro punto de controversia. La superficie de las prótesis puede ser lisa o rugosa (Fig.4). En la actualidad aproximadamente un 30% de los cirujanos plásticos españoles colocamos prótesis lisas debajo del músculo. Mientras que prácticamente todos colocamos prótesis rugosas por encima del mismo, es decir, por debajo de la glándula o de la aponeurosis del músculo pectoral. El por qué de cada elección ha de estar razonado y, como es lógico, justificado por estudios que demuestren o corroboren la elección.

La superficie de las prótesis puede ser lisa o rugosa (texturizada). Las primeras las colocamos debajo del músculo mientras que las segundas las implantamos directamente debajo de la glándula.
Fig. 4. La superficie de las prótesis puede ser lisa o rugosa (texturizada). Las primeras las colocamos debajo del músculo mientras que las segundas las implantamos directamente debajo de la glándula.

Históricamente la evolución fue de la siguiente manera: Las primeras prótesis de silicona utilizadas eran de superficie lisa y se colocaban directamente debajo de la glándula con un alto índice de contractura capsular. Para remediar esto se investigó y resultó que las prótesis rugosas provocaban la contractura capsular en menor número y de menor intensidad (con las prótesis directamente debajo de la glándula). Más adelante se replanteó la posición de las prótesis y se vio que la posición submuscular era más adecuada puesto que los implantes por no estarían en contacto con la glándula y, por lo tanto, con los frecuentemente contaminados conductos galactóforos (la contaminación es una de las posibles causas de contractura capsular). Como es lógico, y huyendo siempre de la contractura capsular, se pensó que debajo del músculo y con prótesis rugosas prácticamente desaparecería la temida contractura capsular. No fue así exactamente aunque sí disminuyó considerablemente en número e intensidad.

En esta posición (submuscular) y con este tipo de prótesis (rugosas) comenzaron a aparecer algunos inconvenientes: por un lado, si las prótesis ascendían resultaba difícil descenderlas de nuevo (al ser rugosas quedan adheridas) y, por otro, las prótesis tenían distinta respuesta dependiendo de si se daban masajes o no y, por supuesto, del momento en que comenzaban a darse. Si no se las masajea las prótesis quedan más o menos firmes, proyectan la glándula y el resultado puede ser maravilloso, salvo que se tenga poca glándula, en este caso quedarán firmes, eso sí, pero también inmóviles: en la playa, tumbadas queda típicamente como pechos con prótesis. Si tienen glándula la cosa mejora, puesto que la glándula se lateraliza y da un aspecto más natural.

Si se quiere conseguir que las prótesis se muevan en el bolsillo que hemos creado, entonces es necesario movilizar las prótesis lo más pronto posible. En este caso la rugosidad de la prótesis estimula para que el cuerpo produzca una cápsula externa (la normal) y otra cápsula que envuelve directamente a la superficie rugosa de la prótesis; esto viene a significar que el organismo está transformando la prótesis rugosa en una de superficie lisa. Para evitar este trabajo añadido nosotros preferimos colocar prótesis de superficie lisa debajo del músculo.

Sin embargo, hay algunas situaciones en las que preferimos colocarlas rugosas en este emplazamiento (submuscular): cuando la paciente presenta deformidades torácicas que pueden favorecer el desplazamiento de las prótesis (pectum excavatum, pectum carinatum, asimetrías torácicas...). En estos casos la adherencia de las prótesis evita desplazamiento no deseados de las prótesis.

 

Forma:

Esta es una de las características que causa mayor confusión a nuestras estudiosas pacientes: Existen dos tipos: redondas y anatómicas o en gota.

  • Redonda: es la que utilizamos en el aumento estético de los senos por ser la que proporciona un resultado más natural. Tiene la característica de que al estar en posición vertical (la paciente de pié) el gel se acumula más en la parte inferior que en la superior por lo que, de una forma espontánea, adquiere la forma de las anatómicas.(Fig.5: C-D)

    Las prótesis anatómicas están rellenas de gel cohesivo rígido que no varía su forma dependiendo de la posición (A y B) mientras que las de gel cohesivo redondas, cuyo gel es menos denso, modifican su forma al cambiar la posición, es decir, la gravedad hace que el gel se acumule en la parte inferior (C y D).
    Fig. 5. Las prótesis anatómicas están rellenas de gel cohesivo rígido que no varía su forma dependiendo de la posición (A y B) mientras que las de gel cohesivo redondas, cuyo gel es menos denso, modifican su forma al cambiar la posición, es decir, la gravedad hace que el gel se acumule en la parte inferior (C y D).

  • Anatómica: Para entender mejor el sentido que tenía su elección conviene recordar la historia de su aparición. Siempre con la intención de solventar problemas, en este caso para evitar la migración de gel y la formación de siliconomas después de la ruptura de la bolsa de la prótesis, se idearon unos implantes cuyo contenido no fuese aceitoso sino gelatinoso, más espeso. Así se crearon las prótesis rellenas de gel cohesivo de silicona. Las primeras eran redondas y contenían un gel muy compacto que no modificaba su forma en ninguna posición, es decir, las prótesis mantenían siempre la forma semiesférica provocando una elevación redondeada del polo superior de la mama. Para evitar este inconveniente se hicieron prótesis con forma de gota o lágrima (la parte superior estrecha y la inferior más ancha y llena) de manera que, aunque no modificasen su forma según la posición, mantuvieran la forma anatómica de las mamas; de ahí su nombre (Fig.5: A y B). Debido a su rigidez debían ser introducidas mediante una incisión en el surco submamario. Pero la evolución continúa y aquellas primeras prótesis de gel muy cohesionado y rígidas se han modificado para permitir que cambien su forma y se hinche espontáneamente el polo inferior del implante cuando la paciente esta de pie (Fig.6) por lo que, como es lógico, ya no es necesaria la colocación de prótesis anatómicas que, por otra parte tienen el inconveniente de que se pueden girar y alterar la forma obtenida inicialmente.

    La diferencia entre las prótesis redondas de gel cohesivo y las anatómicas (rellenas de gel cohesivo rígido) es que la forma de las primeras se ve afectada por la gravedad (A y B.1 ) y adquieren espontáneamente la forma de las anatómicas (B.2).
    Fig. 6. La diferencia entre las prótesis redondas de gel cohesivo y las anatómicas (rellenas de gel cohesivo rígido) es que la forma de las primeras se ve afectada por la gravedad (A y B.1 ) y adquieren espontáneamente la forma de las anatómicas (B.2).

 

Perfil:

El perfil de las prótesis se corresponde con la altura desde su base a la parte más alejada de la misma El perfil de las prótesis es inversamente proporcional al diámetro de la base (Fig.7).

El perfil de las prótesis puede ser alto, moderado o bajo y se corresponde con la altura desde su base a la parte más alejada de la misma. El perfil es inversamente proporcional al diámetro de la base: para el mismo volumen, una prótesis de mayor altura (perfil alto) tendrá un diámetro menor que la de perfil más bajo.
Fig. 7. El perfil de las prótesis puede ser alto, moderado o bajo y se corresponde con la altura desde su base a la parte más alejada de la misma. El perfil es inversamente proporcional al diámetro de la base: para el mismo volumen, una prótesis de mayor altura (perfil alto) tendrá un diámetro menor que la de perfil más bajo.

Las prótesis pueden ser de perfil alto, moderado o bajo. (Fig.8). La elección de un tipo u otro de perfil se hace teniendo en cuenta: la anchura del tórax, el diámetro de la base de la glándula, el volumen de las prótesis y, como es lógico, el gusto de la paciente. Por ejemplo: un tórax ancho suele necesitar unas prótesis de perfil moderado o bajo capaces de rellenar el amplio espacio del tórax.

Actualmente el contenido de las prótesis es de gel cohesivo de silicona o de suero y el perfil alto, moderado y bajo.  En la imagen podemos apreciar la rigidez de las prótesis rellenas de suero (centro) comparada con las de gel de silicona (laterales).
Fig. 8. Actualmente el contenido de las prótesis es de gel cohesivo de silicona o de suero y el perfil alto, moderado y bajo. En la imagen podemos apreciar la rigidez de las prótesis rellenas de suero (centro) comparada con las de gel de silicona (laterales).

 

Incisión:

Tenemos tres vías de acceso normales para la colocación de implantes mamarios, estas son: la areola, la axila y el surco mamario. Cada cirujano tiene sus preferencias y, según las características de cada paciente, cada incisión sus indicaciones.

  • Areolar inferior (Fig.9): Es la que utilizamos con mayor frecuencia (60% de las pacientes) y es obligatoria en caso de ser necesaria una plastia mamaria como en el caso de falta de glándula en el polo inferior. Es nuestra vía de elección por ser el lugar más discreto para que la cicatriz pase desapercibida Nosotros optamos por la colocación a través del borde de la areola por ser una zona de contraste de tonos de piel.

    La incisión areolar se localiza en el borde inferior de la areola, entre la piel pigmentada de la misma y la piel normal del pecho.
    Fig. 9. La incisión areolar se localiza en el borde inferior de la areola, entre la piel pigmentada de la misma y la piel normal del pecho.

    En pacientes con piel clara es preferible que la cicatriz quede blanquecina por lo que recomendamos eviten la exposición a los rayos solares (Fig.10: A). Por lo contrario, en pacientes con piel morena, aconsejamos que le de un poco de sol o rayos ultravioleta a la cicatriz cuando esta está todavía en período de cicatrización (cicatriz roja o rosada) para que se pigmente y se camufle todavía más. (Fig.10: B)

    La vía de acceso axilar esta indicada en las pacientes jóvenes con areolas pequeñas y en aquellas que rechazan cicatrices en las areolas. Las cicatrices suelen ser de gran calidad aunque el post-operatorio es más lento debido a las frecuentes bridas provocadas por la fibrosis.
    Fig. 10. A las pacientes con piel clara les recomendamos que no les de el sol en la cicatriz para que la misma quede nacarada y se confunda con la coloración de la piel. Por el contrario, animamos a las de piel morena a exponer sus cicatrices a los rayos solares o a los rayos ultravioleta (UV) para estas se pigmenten y pasen más desapercibidas.

  • Periareolar completa (Fig.11): cuando es necesario resecar piel para elevar mínimamente la mama; en las asimetrías leves de posición de las areolas; para el tratamiento adecuado de mamas tuberosas.

    La cicatriz periareolar (alrededor de toda la areola) es necesaria para el tratamiento de las mamas tuberosas y para los casos de ptosis (caída) leve del pecho ya que nos permite una cierta elevación de los mismos sin realizar otras cicatrices.
    Fig. 11. La cicatriz periareolar (alrededor de toda la areola) es necesaria para el tratamiento de las mamas tuberosas y para los casos de ptosis (caída) leve del pecho ya que nos permite una cierta elevación de los mismos sin realizar otras cicatrices.

  • Trans-areolo-mamilar extendida: si las areolas son pequeñas y la paciente rechaza la vía axilar
  • Axilar: Utilizamos la vía axilar (Fig.12), (35 % de las pacientes) cuando las areolas son pequeñas, cuando implantamos prótesis de suero o cuando la paciente lo desea. Tiene el inconveniente de que, en estos casos, no podemos abrir la aponeurosis del músculo pectoral y, por lo tanto, las prótesis proyectarán un poco menos la mama. Las prótesis tienen mayor tendencia a ascender y, por otra parte, también nos impide realizar una hemostasia bajo visión y el control del despegamiento es menor.

    La vía de acceso axilar esta indicada en las pacientes jóvenes con areolas pequeñas y en aquellas que rechazan cicatrices en las areolas. Las cicatrices suelen ser de gran calidad aunque el post-operatorio es más lento debido a las frecuentes bridas provocadas por la fibrosis.
    Fig. 12. La vía de acceso axilar esta indicada en las pacientes jóvenes con areolas pequeñas y en aquellas que rechazan cicatrices en las areolas. Las cicatrices suelen ser de gran calidad aunque el post-operatorio es más lento debido a las frecuentes bridas provocadas por la fibrosis.
  • Surco mamario: únicamente la utilizamos en mamas con ptosis moderada (levemente caídas) y, especialmente, cuando existen cicatrices previas realizadas por otro cirujano. La caída de la mama favorece que la cicatriz quede más oculta.  También estaría indicada en los casos de areolas muy pequeñas que rechazan la vía axilar, prótesis  anatómica (de gel cohesivo rígido) o de gran tamaño. De todas formas, intentamos evitarlas puesto que no nos gusta correr el riesgo de una cicatriz que puede ser visible por debajo del bikini o resultar de mala calidad (queloide, hipertrófica...)

 

Abordaje:

Esta es una cuestión más técnica. El abordaje define el camino seguido para la colocación de la prótesis desde la incisión. Puede ser transglandular o subcutáneo cuando se colocan vía peri-areolar; transcutáneo si se hace desde el surco o axila.

 

Emplazamiento:

El emplazamiento define donde se colocan las prótesis: Este es muy variable y puede ser clasificado en:

  • Submuscular completa: bajo el pectoral mayor y serrato. Es nuestro emplazamiento de preferencia. La mayoría de las ocasiones colocamos los implantes completamente debajo del músculo de manera que no estén en contacto con la glándula. En esta posición, y en nuestras manos, el pecho tiene su propia movilidad y un aspecto mucho más natural. Se evita esa redondez artificial de la parte superior de los pechos y la rigidez de los mismos (pechos tensos y en bola), que se quedan tiesos e inmóviles cuando la paciente está acostada. Esta movilidad se ve acentuada por la movilidad de las prótesis lisas (submusculares). Por otra parte, la situación submuscular disminuye el porcentaje de contractura capsular.
  • Submuscular parcial: solo bajo el músculo pectoral mayor.
  • Subglandular o subfascial (subfascial superior y subglandular inferior: esta localización es interesante, y nosotros la empleamos, en el caso de pacientes que realizan ejercicios musculares muy importante (culturistas) o en las pacientes que presentan ptosis mamaria moderada y no aceptan una pexia con las cicatrices correspondientes. En este emplazamiento es frecuente el ripling u ondulaciones en la piel provocadas por el peso de la prótesis que tracciona la cápsula y se manifiesta en la piel, especialmente en pacientes delgadas. Si se coloca la prótesis encima del músculo, directamente bajo la glándula, es preferible colocar prótesis texturizadas, puesto que disminuye el índice de contractura capsular.

 

Duración de las prótesis

El cambio de las prótesis es un tema polémico. Desde la aparición de las prótesis rellenas de gel cohesivo de silicona ya no es necesario cambiarlas al cabo de 8 ó 10 años. No obstante, preferimos reemplazar las que no son de este tipo para prevenir la ruptura de la prótesis por desgaste de su superficie. Si la prótesis se rompe su contenido de aceite de silicona queda en contacto con la cápsula que el organismo ha formado a su alrededor y esto puede provocar contractura capsular severa e incluso facilitar la ruptura de la misma cápsula y la salida a los tejidos circundantes de la silicona. Esta puede migrar o desplazarse en la zona provocando siliconomas (masas duras formadas por la silicona y la reacción fibrosa que el organismo produce a su alrededor).

El cambio de prótesis se realiza de manera sencilla, con anestesia local y no es doloroso ni necesita cuidados especiales en el postoperatorio. Sin embargo, cuando la membrana de silicona se ha roto y la silicona se encuentra dentro de la propia cápsula fibrosa, el tratamiento es mucho más complejo siendo difícil evitar que, al extraer la pegajosa silicona, esta impregne los tejidos circundantes a la vía de acceso y pueda provocar irritación o inflamación de la zona. Por ello intentaremos retirar en bloque la cápsula íntegra para evitar que salga su contenido (ruptura intracapsular).

La colocación de la prótesis encima del músculo evita su rozamiento continuo por lo que la duración de la prótesis será mayor, aunque tiene otras desventajas, tanto a la hora de realizar estudios de la mama como a nivel estético: mayor índice de contractura capsular, pechos globosos, borde superior marcado, inmovilidad de los mismos... En estos casos prefiero colocar prótesis con envoltorio de poliuretano, puesto que estos inconvenientes no suelen aparecer.

Cuando la paciente prefiere olvidarse de las prótesis recomiendo la colocación de prótesis rellenas de suero, que no necesitan ser cambiadas hasta que se vacíen.

 

   
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  © Dr. Pedro Arquero. Clínica de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
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