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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

   

Propedéutica quirúrgica: cirugía de la cara


 

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA CARA

 

El conocimiento de la compleja anatomía facial es fundamental a la hora de realizar cualquier tipo de intervención en esta parte del cuerpo. Para comprender mejor la patología que afecta a la cara y los procedimientos que podemos realizar para su tratamiento recordaremos brevemente la anatomía de sus estructuras y las características de la piel en cada una de ellas (Tabla I).

TABLA I. CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL SEGÚN LAS ZONAS DE LA CARA
ÁREA CUTÁNEA MOVILIDAD ELASTICIDAD GROSOR LÍNEAS DE INCISIÓN
Cuero cabelludo + + +++++ Dirección de los folículos pilosos
Región frontal ++ ++ ++++ Transversales
Temporal +++ +++ ++ Reir y elevar las cejas
Orbicular o palpebral +++++ +++++ + Reir y cerrar los ojos
Malar y geniana +++ +++ +++ Reir y abrir la boca
Mandíbula +++ +++ +++ Pellizcar y arrastrar la piel
Mentón + ++ +++++ Líneas de meridianos
Surco nasogeniano ++ + ++++ En la misma línea o paralelas
Labial cutáneo ++ ++ +++ Radialmente
Labial mucosa ++++ +++ ++ Seguir los pliegues
Nariz: glabela +++ +++ ++++ Seguir los pliegues
Nariz: dorso +++ +++ +++ Transversal al dorso
Nariz: lóbulo + + ++++ Líneas de meridianos
Nariz: alas + + ++++ Radialmente a orificios
Cuello ++++ ++++ +++ Seguir los pliegues

+: mínimo     ++: leve       +++: medio      ++++: alto       +++++: máximo

 

  1. LOS PÁRPADOS
  2. Los párpados están recubiertos por una piel muy fina, de 1 mm de grosor aproximadamente, elástica y móvil. En su parte interna están tapizados por la conjuntiva y poseen un tejido celular subcutáneo muy laxo que se edematiza fácilmente.

    Su estructura rígida está formada por láminas de tejido fibroso, las placas tarsales, que dan consistencia y sirven de soporte a los párpados. El tarso del párpado superior tiene unos 10 mm de altura, mientras que el inferior unos 3,7 mm. Ambos se fusionan en sus extremos con fibras del músculo orbicular superior e inferior para constituir el ligamento cantal interno y externo. El septum orbitario contribuye también a mantener la posición y la forma palpebral.

    El cierre de los párpados se produce gracias al músculo orbicular de los párpados, en el que diferenciamos tres partes, de dentro a fuera: pretarsal, preseptal y porción orbitaria, según recubran el tarso, el septo o la órbita. La primera es la más importante por intervenir en el bombeo lacrimal y contribuir a mantener la posición del borde palpebral inferior. La inervación de éste músculo es proporcionada por la rama temporal y cigomática del nervio facial.

    En la elevación del párpado superior participan el músculo elevador del párpado superior y el músculo de Müller, con inervación simpática, mientras que en el párpado inferior actúan como retractores la fascia cápsulopalpebral y el músculo tarsal inferior.

    La vascularización palpebral es muy rica, lo que favorece la cicatrización.

    Los párpados tienen la función de asegurar la protección del ojo, mantener húmeda la conjuntiva, lubrificar las pestañas y drenar el líquido lacrimal. El cierre perfecto de los párpados asegura la integridad de la conjuntiva y evita que se formen úlceras en la córnea. Para mantener la humedad y limpieza la misma y de la conjuntiva, la glándula lacrimal libera continuamente su contenido de manera que forma una película en toda la superficie del globo ocular la cual se evacua hacia la nariz mediante bombeo, a través de los canalículos superior e inferior, del canalículo común, saco lagrimal y conducto nasolagrimal.

  3. LA NARIZ
  4. La piel que recubre la nariz posee características muy diferentes según la edad, tipo racial y localización. A nivel de la glabela es gruesa y muy móvil, en el dorso y paredes laterales más fina y móvil, en el lóbulo de la punta, gruesa con abundantes glándulas sebáceas y muy poco móvil y en las alas nasales y columela, fuertemente adherida al tejido fibroso subyacente.

    La forma y el tamaño de la nariz es dada por las estructuras firmes que la conforman: huesos propios de la nariz y apófisis ascendente de la maxila, septo cartilaginoso, cartílagos triangulares y cartílagos alares. También intervienen, aunque con menor importancia, las capas musculares y de tejido celular subcutáneo.

    Su vascularización depende de la arteria facial y de ramas de las arterias carótida interna anterior (arteria etmoidal anterior) y carótida externa posterior (arteria esfenopalatina y nasopalatina).

  5. LAS OREJAS
  6. La piel de la parte anterior de la oreja es muy fina y prácticamente inmóvil por estar firmemente adherida a su estructura cartilaginosa. En el borde del hélix y en el lóbulo se funde prácticamente con el tejido fibroso mientras que en la parte posterior de la oreja se va haciendo más gruesa, móvil y con más tejido celular subcutáneo según nos aproximamos al cráneo.

    La piel, tanto a nivel de la inserción craneal posterior como la que recubre la concha posee abundantes glándulas sebáceas.

    La inervación sensitiva es proporcionada por el nervio auricular mayor y su vascularización proviene de la arteria carótida externa (ramas auriculares posteriores), de la arteria temporal superficial (ramas auriculares anteriores) y de la arteria occipital.

  7. REGIÓN FRONTAL, REGIÓN TÉMPORO-MALAR Y REGIÓN GENIANA
  8. En la región frontal la piel es gruesa, relativamente móvil (aumenta con la edad) y se encuentra surcada por pliegues perpendiculares a las fibras del músculo frontal. Su grosor va decreciendo a medida que descendemos por la región temporal y malar hasta alcanzar la zona de las mejillas o región geniana, de grosor intermedio. La inervación sensitiva depende de los nervios supraorbitarios y supratrocleares mientras que la motora proviene del ramo temporal del nervio facial.

    Debajo del tejido celular subcutáneo de la cara, cráneo y cuello encontramos el sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), que sirve de inserción para algunos músculos de la mímica y actúa como sostén y protección de estructuras más profundas como la glándula parótida, el conducto parotídeo, las ramas del nervio facial y los músculos de la expresión y masticación.

    En las mejillas el aporte arterial viene dado, principalmente, por la arteria carótida externa, mientras que el drenaje venoso se realiza a través de la vena facial anterior y los abundantes linfáticos drenan hacia los ganglios parotídeos.

  9. LOS LABIOS
  10. Su músculo más importante es el orbicular de los labios, que cierra el esfínter oral y proporciona la competencia labial, fundamental para una correcta respiración nasal.

    Los músculos elevadores del labio superior son: el elevador común del ala nasal y del labio superior, el elevador del ángulo de la boca, el músculo canino, el cigomático mayor y el menor. Otros músculos que actúan en los labios son el triangular de los labios, el risorio y el buccinador

    En el labio inferior la elevación y protrusión de la parte central es producida por los músculos mentonianos mientras que su descenso se debe a la acción de los músculos cuadrados del mentón que nacen del borde inferior de la mandíbula.

    La inervación motora de tan compleja arquitectura muscular es proporcionada por las ramas del VII par craneal o nervio facial, mientras que la inervación sensitiva corre a través de las ramas del nervio trigémino.

    El riego arterial viene de las arterias labiales superior e inferior, ramas de la arteria facial y el drenaje venoso se efectúa por las venas que derivan a la vena facial.

  11. MANDÍBULA Y MENTÓN
  12. La piel de la mandíbula es de grosor intermedio mientras que en el mentón se hace muy gruesa y firmemente adherida a los planos profundos. Es importante recordar el paso del ramo mandibular del nervio facial que se hace superficial en el punto que marca el tercio anterior del borde mandibular.

  13. ANATOMÍA DEL NERVIO FACIAL
  14. Cuando nos disponemos a realizar cualquier procedimiento quirúrgico en la cara deberemos recordar la anatomía del nervio facial lo que nos permitirá reconocer con precisión las zonas por donde discurre y nos hará maniobrar con la cautela necesaria para no provocar daños evitables.

    El nervio facial se corresponde con el VII par craneal y suministra a la cara todos los impulsos motores, excepto los que inervan al músculo de Müller, a los músculos oculares y a los de la masticación. Es secretor para las glándulas salivares y aporta la sensibilidad gustativa a los 2/3 anteriores de la lengua. El nervio facial nace en el cerebro, recorre un trayecto por el interior del hueso temporal y sale por un orificio óseo a la altura de la inserción inferior y anterior de la oreja, el orificio estilo mastoideo. Desde ahí se distribuye por la cara en dos ramas que a su vez se subdividen en otras más finas y que van a inervar a los músculos de la frente y cejas (rama frontal o temporal del nervio facial), a los músculos cigomáticos y orbicular de los párpados (rama cigomática), ala de la nariz y boca (rama bucal) y músculo cuticular del cuello o platisma (rama mandibular) (Fig. 01)

    Fig. 01. Las ramas del nervio facial recorren la cara abriéndose en abanico desde el orificio mastoideo y las zonas de peligro facial representan triángulos de la cara donde se localizan dichas ramas, las nervio trigémino o el conducto de Stenon que pueden ser lesionadas durante las intervenciones quirúrgicas en la cara.

  15. ZONAS DE PELIGRO FACIAL
  16. Para facilitar su manejo quirúrgico la cara ha sido dividida en secciones triangulares o zonas de peligro (Fig. 01) (Tabla II).

    TABLA II. ZONAS DE PELIGRO FACIAL
    ZONA NERVIO AFECTADO LESIÓN ÁREA AFECTADA
    Zona 1 Auricular mayor Anestesia o hipoestesia 2/3 inferiores de la oreja
    Zona 2 Facial: rama temporal Parálisis o paresia Frente
    Zona 3 Facial: rama mandibular marginal Parálisis o paresia Labio inferior
    Zona 4 Facial: rama cigomática y bucal Parálisis o paresia Labio superior y boca
    Zona 5 Supraorbitario y supratroclear Anestesia o hipoestesia Frontal, párpado superior, dorso nasal y cuero cabelludo
    Zona 6 Infraorbitario Anestesia o hipoestesia Parte superior y lateral de nariz, boca, labio superior y párpado inferior
    Zona 7 Mentoniano Anestesia o hipoestesia Mitad del labio inferior

      • Zona 1: Localizada a 6.5 cm. por debajo del Canal Auditivo Externo. Por ésta zona pasa el nervio auricular mayor que lleva la sensibilidad de los 2/3 inferiores de la oreja.
      • Zona 2: Área de emergencia del ramo temporal del nervio facial. Se localiza en el punto medio de una línea que una el nacimiento del hélix con el canto externo del ojo. Este nervio proporciona movilidad a la frente.
      • Zona 3: Situada a 2 cm tras la comisura labial, en la parte media de la mandíbula. En ella se localiza la rama mandibular marginal facial que inerva al labio inferior.
      • Zona 4: Triángulo formado por la conjunción de los puntos de la eminencia malar, borde posterior del ángulo de la mandíbula y la comisura oral. Por ella transcurre la rama cigomática y bucal del nervio facial, que lleva la movilidad del labio superior y de la boca.
      • Zona 5: Localizada en el reborde orbitario superior, encima de la parte media de la pupila. En dicha zona transcurre el nervio supraorbitario y supratroclear, que lleva la sensibilidad de la región frontal, párpado superior, dorso de la nariz y cuero cabelludo.
      • Zona 6: Área situada 1 cm debajo del reborde orbitario inferior, a nivel de la línea media de la pupila. Existe un orificio por donde pasa el nervio infraorbitario, que lleva la sensibilidad al lado ipsilateral de la parte superior de la nariz, boca, labio superior y párpado superior.
      • Zona 7: En la parte media de la mandíbula, debajo del 2º premolar, se localiza el nervio mentoniano, que se ocupa de la sensibilidad de la mitad del labio inferior.

     

  17. CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LAS INCISIONES CUTÁNEAS: LÍNEAS DE LANGER
  18. Las incisiones quirúrgicas sobre la superficie cutánea, especialmente las realizadas en la cara, deben ser emplazadas de tal manera que la cicatriz resultante no cause alteraciones funcionales y sea lo menos evidente posible.

    En 1861 Langer describió las líneas que deberían seguir las incisiones cutáneas para obtener una cicatriz de buena calidad. Sin embargo, no es necesario aprender de memoria la disposición de estas líneas, por otra parte no siempre acertadas, sino que, para colocar adecuadamente una incisión basta con seguir la dirección de las arrugas o pliegues naturales, que varían además, para cada individuo.

    En la cara estas líneas serán producidas por la actividad de la musculatura de la mímica y normalmente se disponen de manera perpendicular a las fibras musculares. Para su mejor observación podemos provocarlas mediante la movilización superficial y suave de la piel en la misma dirección que los músculos subyacentes (Fig. 02).

    Fig. 02. Las líneas de Langer representan líneas imaginarias cutáneas de mínima tensión. Estas líneas indican el emplazamiento ideal de las incisiones en la piel para que las cicatrices sean de buena calidad. Generalmente son perpendiculares a los músculos de la cara.

    Además de las líneas de contracción muscular existen otras que pueden ser útiles a la hora de elegir la ubicación correcta de una cicatriz:

    Líneas de contorno: se sitúan entre la unión de dos planos de la cara, como puede ser la línea preauricular, el surco nasogeniano, nasolabial, surco del ala nasal, etc.

    Líneas gravitacionales: son causadas por el efecto de la gravedad sobre los tejidos de la cara y del cuello y determinan la formación de arrugas y surcos, como en la línea de la mandíbula y en el cuello.

    Líneas camufladas: en las zonas pilosas como las cejas y el cuero cabelludo, o en la región retroauricular o párpado superior, áreas excelentes estas últimas para la obtención de piel para injertos.

  19. ÁREAS O UNIDADES ESTÉTICAS DE LA CARA
  20. Son zonas cutáneas que morfológica y topográficamente poseen características similares en cuanto a color, grosor, textura, movilidad y elasticidad. También interviene la uniformidad tisular, la vascularización y la presencia de folículos pilosos y glándulas sebáceas.

    Son áreas estéticas: la región frontal, la región periorbitaria, la nasal, auricular, perioral, geniana y mandibular.

    Por tanto, a la hora de plantear cualquier tratamiento en la cara, como un injerto o una dermoabrasión, hemos de tener en cuenta que el respeto de dichas unidades estéticas nos permitirá obtener unos resultados estéticos más favorables (Fig. 03).

    Fig. 03. Representación de las áreas o unidades estéticas de la cara. Han de ser tenidas en cuenta a la hora de reparar lesiones mediante injertos o realizar una dermoabrasión.

 

 

 Bibliografía

1. Testut L. Tratado de Anatomía Topográfica, 8ª ed. Salvat Editores, Barcelona 1956.

2. Sobota J, Becher H. Atlas de Anatomía Humana I. Toray, Barcelona. 1974.

3. Larrabe WF Jr, Makielski KH. Surgical Anatomy of the face. New York: Raven Press, 1993.

4. Seckel B R. Zonas faciais de perigo: Evitando a lesao de nervos em Cirurgía Plástica Facial. Di-Livros, Rio de Janeiro, 1998.

5. Victor Spina. Cirurgia da pele. En: Goffi F. Técnica quirúrgica: Bases anatómicas, fisiopatológicas e técnicas de cirurgia. 2ª edic. Libraría Atheneu, Rio de Janeiro, 327-334, 1984.

6. Kirk JE, Chieffl M: Variation with age in elasticity of skin and subcutaneous tissue in human individuals. i Gerontol. 17:373, 1962.

 

   
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