El conocimiento de la compleja anatomía facial es fundamental
a la hora de realizar cualquier tipo de intervención en esta parte del
cuerpo. Para comprender mejor la patología que afecta a la cara y los procedimientos
que podemos realizar para su tratamiento recordaremos brevemente la anatomía
de sus estructuras y las características de la piel en cada una de ellas
(Tabla I).
- LOS PÁRPADOS
Los párpados están recubiertos por una piel muy
fina, de 1 mm de grosor aproximadamente, elástica y móvil. En su
parte interna están tapizados por la conjuntiva y poseen un tejido celular
subcutáneo muy laxo que se edematiza fácilmente.
Su estructura rígida está formada por láminas
de tejido fibroso, las placas tarsales, que dan consistencia y sirven de soporte
a los párpados. El tarso del párpado superior tiene unos 10 mm de
altura, mientras que el inferior unos 3,7 mm. Ambos se fusionan en sus extremos
con fibras del músculo orbicular superior e inferior para constituir el
ligamento cantal interno y externo. El septum orbitario contribuye también
a mantener la posición y la forma palpebral.
El cierre de los párpados se produce gracias al músculo
orbicular de los párpados, en el que diferenciamos tres partes, de dentro
a fuera: pretarsal, preseptal y porción orbitaria, según recubran
el tarso, el septo o la órbita. La primera es la más importante
por intervenir en el bombeo lacrimal y contribuir a mantener la posición
del borde palpebral inferior. La inervación de éste músculo
es proporcionada por la rama temporal y cigomática del nervio facial.
En la elevación del párpado superior participan
el músculo elevador del párpado superior y el músculo de
Müller, con inervación simpática, mientras que en el párpado
inferior actúan como retractores la fascia cápsulopalpebral y el
músculo tarsal inferior.
La vascularización palpebral es muy rica, lo que favorece
la cicatrización.
Los párpados tienen la función de asegurar la
protección del ojo, mantener húmeda la conjuntiva, lubrificar las
pestañas y drenar el líquido lacrimal. El cierre perfecto de los
párpados asegura la integridad de la conjuntiva y evita que se formen úlceras
en la córnea. Para mantener la humedad y limpieza la misma y de la conjuntiva,
la glándula lacrimal libera continuamente su contenido de manera que forma
una película en toda la superficie del globo ocular la cual se evacua hacia
la nariz mediante bombeo, a través de los canalículos superior e
inferior, del canalículo común, saco lagrimal y conducto nasolagrimal.
- LA NARIZ
La piel que recubre la nariz posee características muy
diferentes según la edad, tipo racial y localización. A nivel de
la glabela es gruesa y muy móvil, en el dorso y paredes laterales más
fina y móvil, en el lóbulo de la punta, gruesa con abundantes glándulas
sebáceas y muy poco móvil y en las alas nasales y columela, fuertemente
adherida al tejido fibroso subyacente.
La forma y el tamaño de la nariz es dada por las estructuras
firmes que la conforman: huesos propios de la nariz y apófisis ascendente
de la maxila, septo cartilaginoso, cartílagos triangulares y cartílagos
alares. También intervienen, aunque con menor importancia, las capas musculares
y de tejido celular subcutáneo.
Su vascularización depende de la arteria facial y de
ramas de las arterias carótida interna anterior (arteria etmoidal anterior)
y carótida externa posterior (arteria esfenopalatina y nasopalatina).
- LAS OREJAS
La piel de la parte anterior de la oreja es muy fina y prácticamente
inmóvil por estar firmemente adherida a su estructura cartilaginosa. En
el borde del hélix y en el lóbulo se funde prácticamente
con el tejido fibroso mientras que en la parte posterior de la oreja se va haciendo
más gruesa, móvil y con más tejido celular subcutáneo
según nos aproximamos al cráneo.
La piel, tanto a nivel de la inserción craneal posterior
como la que recubre la concha posee abundantes glándulas sebáceas.
La inervación sensitiva es proporcionada por el nervio
auricular mayor y su vascularización proviene de la arteria carótida
externa (ramas auriculares posteriores), de la arteria temporal superficial (ramas
auriculares anteriores) y de la arteria occipital.
- REGIÓN FRONTAL, REGIÓN TÉMPORO-MALAR Y REGIÓN
GENIANA
En la región frontal la piel es gruesa, relativamente
móvil (aumenta con la edad) y se encuentra surcada por pliegues perpendiculares
a las fibras del músculo frontal. Su grosor va decreciendo a medida que
descendemos por la región temporal y malar hasta alcanzar la zona de las
mejillas o región geniana, de grosor intermedio. La inervación sensitiva
depende de los nervios supraorbitarios y supratrocleares mientras que la motora
proviene del ramo temporal del nervio facial.
Debajo del tejido celular subcutáneo de la cara, cráneo
y cuello encontramos el sistema músculo-aponeurótico superficial
(SMAS), que sirve de inserción para algunos músculos de la mímica
y actúa como sostén y protección de estructuras más
profundas como la glándula parótida, el conducto parotídeo,
las ramas del nervio facial y los músculos de la expresión y masticación.
En las mejillas el aporte arterial viene dado, principalmente,
por la arteria carótida externa, mientras que el drenaje venoso se realiza
a través de la vena facial anterior y los abundantes linfáticos
drenan hacia los ganglios parotídeos.
- LOS LABIOS
Su músculo más importante es el orbicular de
los labios, que cierra el esfínter oral y proporciona la competencia labial,
fundamental para una correcta respiración nasal.
Los músculos elevadores del labio superior son: el elevador
común del ala nasal y del labio superior, el elevador del ángulo
de la boca, el músculo canino, el cigomático mayor y el menor. Otros
músculos que actúan en los labios son el triangular de los labios,
el risorio y el buccinador
En el labio inferior la elevación y protrusión
de la parte central es producida por los músculos mentonianos mientras
que su descenso se debe a la acción de los músculos cuadrados del
mentón que nacen del borde inferior de la mandíbula.
La inervación motora de tan compleja arquitectura muscular
es proporcionada por las ramas del VII par craneal o nervio facial, mientras que
la inervación sensitiva corre a través de las ramas del nervio trigémino.
El riego arterial viene de las arterias labiales superior e
inferior, ramas de la arteria facial y el drenaje venoso se efectúa por
las venas que derivan a la vena facial.
- MANDÍBULA Y MENTÓN
La piel de la mandíbula es de grosor intermedio mientras
que en el mentón se hace muy gruesa y firmemente adherida a los planos
profundos. Es importante recordar el paso del ramo mandibular del nervio facial
que se hace superficial en el punto que marca el tercio anterior del borde mandibular.
- ANATOMÍA DEL NERVIO FACIAL
Cuando nos disponemos a realizar cualquier procedimiento quirúrgico
en la cara deberemos recordar la anatomía del nervio facial lo que nos
permitirá reconocer con precisión las zonas por donde discurre y
nos hará maniobrar con la cautela necesaria para no provocar daños
evitables.
El nervio facial se corresponde con el VII par craneal y suministra
a la cara todos los impulsos motores, excepto los que inervan al músculo
de Müller, a los músculos oculares y a los de la masticación.
Es secretor para las glándulas salivares y aporta la sensibilidad gustativa
a los 2/3 anteriores de la lengua. El nervio facial nace en el cerebro, recorre
un trayecto por el interior del hueso temporal y sale por un orificio óseo
a la altura de la inserción inferior y anterior de la oreja, el orificio
estilo mastoideo. Desde ahí se distribuye por la cara en dos ramas que
a su vez se subdividen en otras más finas y que van a inervar a los músculos
de la frente y cejas (rama frontal o temporal del nervio facial), a los músculos
cigomáticos y orbicular de los párpados (rama cigomática),
ala de la nariz y boca (rama bucal) y músculo cuticular del cuello o platisma
(rama mandibular) (Fig. 01)
 |
| Fig. 01. Las ramas del nervio facial recorren la cara
abriéndose en abanico desde el orificio mastoideo y las zonas de peligro
facial representan triángulos de la cara donde se localizan dichas ramas,
las nervio trigémino o el conducto de Stenon que pueden ser lesionadas
durante las intervenciones quirúrgicas en la cara. |
- ZONAS DE PELIGRO FACIAL
Para facilitar su manejo quirúrgico la
cara ha sido dividida en secciones triangulares o zonas de peligro (Fig. 01)
(Tabla II).
TABLA
II. ZONAS DE PELIGRO FACIAL
| ZONA |
NERVIO
AFECTADO |
LESIÓN
|
ÁREA
AFECTADA |
| Zona
1 |
Auricular
mayor |
Anestesia
o hipoestesia |
2/3
inferiores de la oreja |
| Zona
2 |
Facial:
rama temporal |
Parálisis
o paresia |
Frente |
| Zona
3 |
Facial:
rama mandibular marginal |
Parálisis
o paresia |
Labio
inferior |
| Zona
4 |
Facial:
rama cigomática y bucal |
Parálisis
o paresia |
Labio
superior y boca |
| Zona
5 |
Supraorbitario
y supratroclear |
Anestesia
o hipoestesia |
Frontal,
párpado superior, dorso nasal y cuero cabelludo |
| Zona
6 |
Infraorbitario |
Anestesia
o hipoestesia |
Parte
superior y lateral de nariz, boca, labio superior y párpado inferior |
| Zona
7 |
Mentoniano |
Anestesia
o hipoestesia |
Mitad
del labio inferior |
- Zona 1: Localizada a 6.5 cm. por debajo del Canal Auditivo Externo. Por ésta
zona pasa el nervio auricular mayor que lleva la sensibilidad de los 2/3 inferiores
de la oreja.
- Zona 2: Área de emergencia del ramo temporal del nervio facial. Se
localiza en el punto medio de una línea que una el nacimiento del hélix
con el canto externo del ojo. Este nervio proporciona movilidad a la frente.
- Zona 3: Situada a 2 cm tras la comisura labial, en la parte media de la mandíbula.
En ella se localiza la rama mandibular marginal facial que inerva al labio inferior.
- Zona 4: Triángulo formado por la conjunción de los puntos de
la eminencia malar, borde posterior del ángulo de la mandíbula y
la comisura oral. Por ella transcurre la rama cigomática y bucal del nervio
facial, que lleva la movilidad del labio superior y de la boca.
- Zona 5: Localizada en el reborde orbitario superior, encima de la parte media
de la pupila. En dicha zona transcurre el nervio supraorbitario y supratroclear,
que lleva la sensibilidad de la región frontal, párpado superior,
dorso de la nariz y cuero cabelludo.
- Zona 6: Área situada 1 cm debajo del reborde orbitario inferior, a
nivel de la línea media de la pupila. Existe un orificio por donde pasa
el nervio infraorbitario, que lleva la sensibilidad al lado ipsilateral de la
parte superior de la nariz, boca, labio superior y párpado superior.
- Zona 7: En la parte media de la mandíbula, debajo del 2º premolar,
se localiza el nervio mentoniano, que se ocupa de la sensibilidad de la mitad
del labio inferior.
- CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LAS INCISIONES CUTÁNEAS: LÍNEAS
DE LANGER
Las incisiones quirúrgicas sobre la superficie cutánea,
especialmente las realizadas en la cara, deben ser emplazadas de tal manera que
la cicatriz resultante no cause alteraciones funcionales y sea lo menos evidente
posible.
En 1861 Langer describió las líneas que deberían
seguir las incisiones cutáneas para obtener una cicatriz de buena calidad.
Sin embargo, no es necesario aprender de memoria la disposición de
estas líneas, por otra parte no siempre acertadas, sino que, para colocar
adecuadamente una incisión basta con seguir la dirección de las
arrugas o pliegues naturales, que varían además, para cada individuo.
En la cara estas líneas serán producidas por
la actividad de la musculatura de la mímica y normalmente se disponen de
manera perpendicular a las fibras musculares. Para su mejor observación
podemos provocarlas mediante la movilización superficial y suave de la
piel en la misma dirección que los músculos subyacentes (Fig. 02).
 |
| Fig. 02. Las líneas de Langer representan líneas
imaginarias cutáneas de mínima tensión. Estas líneas
indican el emplazamiento ideal de las incisiones en la piel para que las cicatrices
sean de buena calidad. Generalmente son perpendiculares a los músculos
de la cara. |
Además de las líneas de contracción muscular
existen otras que pueden ser útiles a la hora de elegir la ubicación
correcta de una cicatriz:
Líneas de contorno: se sitúan entre la unión
de dos planos de la cara, como puede ser la línea preauricular, el surco
nasogeniano, nasolabial, surco del ala nasal, etc.
Líneas gravitacionales: son causadas por el efecto de
la gravedad sobre los tejidos de la cara y del cuello y determinan la formación
de arrugas y surcos, como en la línea de la mandíbula y en el cuello.
Líneas camufladas: en las zonas pilosas como las cejas
y el cuero cabelludo, o en la región retroauricular o párpado superior,
áreas excelentes estas últimas para la obtención de piel
para injertos.
- ÁREAS O UNIDADES ESTÉTICAS DE LA CARA
Son zonas cutáneas que morfológica y topográficamente
poseen características similares en cuanto a color, grosor, textura, movilidad
y elasticidad. También interviene la uniformidad tisular, la vascularización
y la presencia de folículos pilosos y glándulas sebáceas.
Son áreas estéticas: la región frontal,
la región periorbitaria, la nasal, auricular, perioral, geniana y mandibular.
Por tanto, a la hora de plantear cualquier tratamiento en la
cara, como un injerto o una dermoabrasión, hemos de tener en cuenta que
el respeto de dichas unidades estéticas nos permitirá obtener unos
resultados estéticos más favorables (Fig. 03).
 |
| Fig. 03. Representación de las áreas o
unidades estéticas de la cara. Han de ser tenidas en cuenta a la hora de
reparar lesiones mediante injertos o realizar una dermoabrasión. |
1. Testut L. Tratado de Anatomía Topográfica,
8ª ed. Salvat Editores, Barcelona 1956.
2. Sobota J, Becher H. Atlas de Anatomía Humana
I. Toray, Barcelona. 1974.
3. Larrabe WF Jr, Makielski KH. Surgical Anatomy
of the face. New York: Raven Press, 1993.
4. Seckel B R. Zonas faciais de perigo: Evitando
a lesao de nervos em Cirurgía Plástica Facial. Di-Livros, Rio de
Janeiro, 1998.
5. Victor Spina. Cirurgia da pele. En: Goffi F.
Técnica quirúrgica: Bases anatómicas, fisiopatológicas
e técnicas de cirurgia. 2ª edic. Libraría Atheneu, Rio de Janeiro,
327-334, 1984.
6. Kirk JE, Chieffl M: Variation with age in elasticity
of skin and subcutaneous tissue in human individuals. i Gerontol. 17:373, 1962.
