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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

   

Propedéutica quirúrgica: cirugía de la cara


 

TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
DE LA CARA: GENERALIDADES

 

El tratamiento quirúrgico ha de ser la culminación de un proceso intelectual basado en el razonamiento y el sentido común y, como en todo acto médico, el diagnóstico será la clave del éxito de la terapéutica.

La historia clínica (anamnesis), la exploración y las pruebas complementarias nos permitirán alcanzar un diagnóstico certero y realizar el tratamiento correcto. No obstante, al plantearnos la indicación quirúrgica hemos de tener en cuenta y sopesar ciertos factores que pueden condicionar la elección de la operación a ser realizada, tales como, la edad del paciente, su estado general y la gravedad de la patología. De la misma manera, el tipo de anestesia a utilizar dependerá tanto de la extensión y naturaleza de la intervención como del estado general y psicológico del paciente.

Todo tratamiento quirúrgico de la patología y de las alteraciones faciales debe estar encaminado a la curación, al alivio del dolor y a mejorar la calidad de vida del paciente. No debemos olvidar en ningún momento que estamos ante un ser humano enfermo, con dolor y miedo, y que, además, la patología que presenta o nuestro propio tratamiento pueden ser estigmatizantes o, incluso, mutilantes para el resto de la vida del paciente. Por ello, en la realización de cualquier procedimiento quirúrgico en la cara, debemos esmerar nuestra técnica pues es un factor determinante en la evolución de la herida y en el éxito de la operación. Los principios enunciados por Halsted hace un siglo continúan hoy en día con la misma vigencia:

  • Manipulación cuidadosa de los tejidos
  • Realizar una hemostasia minuciosa
  • Preservar una buena vascularización de los tejidos
  • Evitar cuerpos extraños
  • Estricta asepsia
  • Obliteración de los espacios muertos
  • Aproximación de los bordes de la herida mediante una sutura sin tensión.

El tratamiento de la patología urgente exige rapidez y claridad de ideas en cuanto a la prioridad de los pasos a seguir. Las más frecuentes son las producidas por traumatismos y quemaduras, aunque también pueden ser consideradas como urgencias quirúrgicas algunas patologías de origen infeccioso.

Los traumatismos faciales, especialmente las quemaduras, algunas infecciones, el tratamiento quirúrgico de las neoplasias, las alteraciones faciales de origen congénito, ciertos procesos degenerativos o autoinmunes y determinadas intervenciones quirúrgicas dejan cicatrices, producen deformidades e, incluso, provocan la pérdida de tejidos u órganos que pueden originar alteraciones funcionales graves o trastornos psíquicos de gran importancia para la vida del paciente. Por estos motivos, la reparación de las lesiones y la normalización del aspecto se convierte en una necesidad de la medicina actual. Para reparar dichas secuelas nace de la cirugía general una especialidad, la cirugía plástica, cuya misión es mejorar, reparar o reconstruir aquellas estructuras y partes externas de nuestro cuerpo que se encuentran alteradas, deformadas, no se llegaron a formar o que se han perdido parcial o totalmente.

 

  1. LA ANESTESIA

    Incluso en las pequeñas intervenciones quirúrgicas es importante canalizar una vía venosa del paciente que nos será de gran ayuda a la hora de administrar medicación o realizar el tratamiento urgente de las posibles reacciones adversas a los anestésicos administrados.

    ANESTESIA LOCAL: Prácticamente la mayoría de las operaciones en la cara podrían ser realizadas con anestesia local, sola o combinada con sedación, gracias a las características de su inervación sensitiva. La inyección de anestésico en la periferia de la zona a ser intervenida es suficiente para bloquear la percepción del dolor, siendo nuestro anestésico de elección la lidocaína (es la menos tóxica) en concentraciones entre el 0,5% y 1%. También son muy utilizados como anestésicos la mepivacaína y la bupivacaína. Para evitar el sangrado añadimos un vasoconstrictor -adrenalina a una concentración entre 1:100.000 y 1:200.000- que prolonga la duración de la anestesia y nos permite trabajar en un campo exangüe, o bien, emplearemos un anestésico que lleva incorporado un vasoconstrictor (Xilonibsa®: lidocaina al 1% con epinefrina al 1:100000). Sin embargo, los vasoconstrictores no deben utilizarse en las zonas acras como la punta nasal ó el lóbulo auricular porque pueden comprometer la vascularización local ni en pacientes de corta o avanzada edad, cardiópatas o hipertensos. El tiempo de actividad de la lidocaina con adrenalina es de aproximadamente 2 horas a 2 horas y media, alcanzándose niveles de toxicidad por encima de 6 mg/Kg de peso.

    Para evitar el dolor de la infiltración podemos añadir bicarbonato sódico en la proporción uno para diez o utilizar otras técnicas como la aplicación de anestésico tópico (Emla ®), hielo o presión digital.

    En las heridas es más indolora la inyección del anestésico a través de sus bordes cruentos, siempre que se realice lentamente y con la solución a temperatura corporal. Se debe usar una aguja fina y con una longitud adecuada a la zona a tratar.

    En la piel intacta la infiltración debe rodear a la lesión -tanto en su contorno como en profundidad- sin penetrar en ella, especialmente en las lesiones tumorales. Es necesario reforzar la anestesia superficialmente en la línea de incisión. Por otra parte, ha de evitarse la excesiva infiltración ya que distorsionaría los tejidos y provocaría la alteración de las líneas anatómicas.

    En los pacientes ansiosos o en las intervenciones que lo requieran podemos utilizar por vía oral, intramuscular o intravenosa, tranquilizantes (Diazepan o Lorazepan), sedantes (Midazolan), narcóticos (Fentanest o Alfentanest), neurolépticos (Dehidrobenzoperidol) y analgésicos (Meperidina). Una vez infiltrada la zona podemos disminuir tanto el nivel de analgésicos como la sedación pues el paciente ya no sentirá dolor.

    LA ANESTESIA LOCO REGIONAL: La inervación sensitiva de la cara y del cuello dependen del V par craneal o nervio trigémino -a través de los nervios oftálmico, maxilar y mandibular- y del plexo cervical. A diferencia de la anestesia local, la acción anestésica del bloqueo loco-regional es más duradera, emplea menos cantidad de anestésico y no modifica la estructura de los tejidos, sin embargo, exige un conocimiento anatómico más preciso y es necesario esperar unos minutos más que con la anestesia local para que surta efecto. Cuando se asocian, ésta se inyectará después de realizar el bloqueo (Fig. 04).

    Fig. 04. Anatomía del nervio trigémino o V par craneal.

    Los bloqueos nerviosos más empleados en la región facial son (Tabla III):

    • Nervio supraorbitario: a nivel de la escotadura supraorbitaria. Anestesia el párpado superior, seno frontal y parte de la frente.
    • Nervio infraorbitario: en el agujero infraorbitario. Anestesia el párpado inferior, alas nasales y labio inferior.
    • Nervio mentoniano: en el orificio mentoniano, a nivel de la vertical entre los premolares mandibulares. Anestesia el labio inferior y mentón.
    • Nervio lingual, dentario inferior y bucal: a nivel de la espina de Spix, en la cara lingual de la rama mandibular. Anestesia el suelo de la boca, los 2/3 anteriores de la lengua, mucosa yugal y labio inferior.
    • Nervio auricular mayor: en el borde posterior del esternocleidomastoideo, a nivel de la confluencia con la prolongación del cuerpo mandibular. Anestesia la parte posterior del pabellón auricular

    TABLA III. BLOQUEOS MÁS UTILIZADOS EN LA ANESTESIA LOCO-REGIONAL FACIAL
    NERVIO LOCALIZACIÓN ANESTESIA
    N. Supraorbitario Escotadura supraorbitaria Párpado superior, seno frontal y parte frente
    N. Infraorbitario Agujero infraorbitario Párpado inferior, alas nasales y labio inferior
    N. Mentoniano Orificio mentoniano Labio inferior y mentón
    N. Lingual, Dentario inferior y Bucal Espina de Spix (cara lingual de la rama mandibular) Suelo bucal, 2/3 anteriores de la lengua, mucosa yugal y labio inferior
    N.Auricular Mayor Borde posterior esternocleidomastoideo Pabellón auricular

    LA ANESTESIA GENERAL: La anestesia general esta indicada cuando no se puede realizar una anestesia local. Su elección depende del tipo de procedimiento, de la zona a intervenir, de la duración de la cirugía y de las características del paciente. Ante la duda, y en pacientes ansiosos, deficientes o niños, siempre optaremos por una anestesia general. También son indicación de este tipo de anestesia, las fracturas faciales, las grandes resecciones tumorales, las reconstrucciones complejas o la lesión de un nervio que requiera reparación microquirúrgica.

     

  2. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO BÁSICO

    Para la cirugía menor de la región facial utilizaremos un instrumental fino que nos permita precisión y delicadeza (Fig. 5).Básicamente necesitaremos un pequeño porta agujas tipo Webster o Crile-Murray; un mango y láminas de bisturí del número 15; unas tijeras curvas y delicadas de disección con punta roma tipo Metzembaum; unas tijeras rectas de punta fina tipo Joseph o Iris; unas tijeras fuertes y rectas de Mayo para cortar hilos; dos ganchitos o erinas de Gillies y dos separadores tipo Senn-Miller o Farabeuf; una pinza de disección con dientes de Adson, una pinza delicada de hemostasia; un par de mosquitos o de pinzas rectas de Halsted; una pinza porta torunda tipo Pean o Kocher y tres cápsulas de acero inoxidable: para el antiséptico, para el anestésico (es importante diferenciarla para evitar equivocaciones) y para el suero fisiológico.

    Fig. 05. Material quirúrgico básico para la región facial. 1: hoja de bisturí nº 15 y mango de bisturí; 2: pinza fina sin dientes para hemostasia y pinza de Adson; 3: tijera de Mezembaum, tijera curva de Joseph y tijera de hilos; 4: portaagujas; 5: rotulador y palito de marcación; 6: batea para el azul de metileno; 7: gasas; 8: erinas; 9: aguja de insulina para infiltración anestésica y jeringa; 10: pinzas de Kocher; 11: suturas de 4/0, 5/0 y 6/0.


  3. LA OPERACIÓN

    El paciente deberá cenar ligeramente y guardar ayuno desde las 12h de la noche anterior a la operación para evitar el riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico.

    En las cirugías electivas se desaconseja la intervención si el paciente ha tomado durante los 15 días anteriores a la intervención ácido acetil-salicílico o sus derivados o Vitamina E porque, siendo inhibidores de la agregación plaquetaria, alteran el proceso de la coagulación y facilitan la formación de hematomas.

    En toda operación el paciente ha de tener una vía de acceso venoso y ha de ser monitorizado. La monitorización de la tensión arterial, de la saturación sanguínea de oxígeno y el registro electrocardiográfico permiten un completo control durante el acto operatorio.

    Las instalaciones del quirófano deben ser adecuadas y poseer, tomas de oxígeno, protóxido y vacío, aspirador de mucosidades, fármacos anestésicos y de reanimación cardiopulmonar, buena iluminación, mesa quirúrgica, bisturí eléctrico y una mesa de instrumental (Tabla IV).

    TABLA IV. REQUISITOS PARA REALIZAR UNA OPERACIÓN EN LA REGIÓN FACIAL
    Pruebas preoperatorias normales
    No tomar medicamentos que contengan ácido acetil salicílico, ni Vit. E
    Ayuno en las 12h previas a la operación
    Quirófano equipado
    Control adecuado de infecciones y esterilización
    Medicación de Urgencia y Reanimación
    Desfibrilador
    Tomas de O2 / N2
    Aspiración
    Iluminación adecuada
    Mesa quirúrgica
    Monitorización del paciente Vía venosa ECG T. A. P 02
    Posición correcta del paciente Decúbito supino y Cabeza elevada

    POSICIÓN DEL PACIENTE: Para las operaciones en la cara el paciente ha de colocarse apoyado sobre la espalda (decúbito supino) y con la cabeza ligeramente elevada por encima del nivel del corazón para facilitar el retorno venoso y disminuir el edema.

    ASEPSIA Y ANTISEPSIA: La asepsia consiste en el lavado con agua y jabón, secado y la aplicación de líquidos antisépticos (Betadine ® quirúrgico) sobre la zona a tratar.

    La antisepsia comprenderá todos los procedimientos encaminados a evitar la contaminación del área quirúrgica: colocación de campos quirúrgicos estériles de manera que cubran el cuero cabelludo y el resto del cuerpo (Fig. 06) y preparación adecuada del equipo quirúrgico. Cirujano, ayudante e instrumentista deberán vestir ropa de quirófano, utilizar calzado quirúrgico, llevar gorro y mascarilla, proceder al cepillado de manos y antebrazos y, finalmente, ponerse una bata y guantes estériles.

    Fig. 06. Método de colocación de los campos quirúrgicos en el área facial. Se une un campo quirúrgico extendido con otro doblado en forma de pañuelo, colocandose éste alrededor de la cabeza del paciente sujeto con una pinza de campo.


    MARCACIÓN: Para evitar los tatuajes provocados por la tinta de los rotuladores convencionales utilizaremos tinta biológica: azul de metileno, violeta genciana o un rotulador dermográfico. Con la ayuda de un palito de naranjo o de un pincel muy fino esterilizados marcaremos sobre la piel la planificación quirúrgica, principalmente la línea de incisión, la zona de despegamiento, el área del tumor, su margen de seguridad, etc. (Fig.07).

    Fig. 07. Marcación en elipse con azul de metileno siguiendo las líneas de Langer de dos nevus intradérmicos en mentón y mejilla.


    INCISIÓN (DIÉRESIS): Es esencial la correcta colocación de la cicatriz a la hora de proceder a la incisión -siguiendo las líneas naturales de menor tensión o las líneas marcadas por la expresión facial- puesto que una cicatriz se abre y se ensancha cuando soporta tensión o esta mal posicionada. Es más, en ocasiones deberemos recurrir a quebrar una cicatriz recta para convertirla en una Z o una W con la finalidad de que la cicatriz resultante no se emplace perpendicular respecto a dichas líneas.

    La incisión de la piel ha de realizarse perpendicularmente a la superficie cutánea, con precisión, exactitud y de un solo trazo, evitando pequeños jirones que podrían ocasionar quistes de inclusión o problemas en la cicatrización. En las zonas pilosas (cejas, cuero cabelludo) el corte seguirá la dirección oblicua de los folículos pilosos para evitar su sección, mientras que en las líneas de nacimiento del cabello es conveniente realizar el corte unos milímetros dentro de la zona pilosa y con una inclinación suficiente que respete los folículos y permita el nacimiento de pelo en la cicatriz.

    HEMOSTASIA: En la cara la hemostasia tiene un importancia capital por dos motivos: por la rica vascularización y, por tanto, por la gran facilidad para la formación de hematomas, y, por otra parte, por el peligro que representa la cauterización en áreas donde pueden ser lesionadas ramas de los nervios faciales. Por tanto, la hemostasia ha de realizarse con sumo cuidado, especialmente en las zonas críticas, con una pinza de punta delicada, pinza de relojero, o con un mosquito.

    PROCEDIMIENTOS: Los procedimientos para el tratamiento de las lesiones o las alteraciones faciales son los mismos que los realizados en cualquier parte del cuerpo si bien en esta localización se suman otros característicos de las estructuras de la cara.

    El tratamiento de las infecciones y de los tumores es más delicado por poder afectar a estructuras nobles de difícil reparación o reconstrucción; el tratamiento de los traumatismos y quemaduras, más complejo, por la diversidad y delicadeza de sus órganos, mientras que el cierre de las heridas y la reparación de los defectos deberá ser más cuidadosa por las implicaciones psicológicas derivadas de las alteraciones del aspecto facial.

    SUTURA (SÍNTESIS): La sutura tiene como finalidad afrontar los planos anatómicos, impedir que los bordes de la herida se invaginen, eliminar los espacios muertos y mantener la proximidad de los tejidos hasta que el organismo genere sus propios mecanismos de cohesión.

    La síntesis de las heridas siempre ha de realizarse por planos: es importante comenzar dando unos puntos de referencia cutáneos para evitar la distorsión de la cicatriz y posteriormente suturar desde el plano menos accesible al más accesible, es decir, mucosa, músculo, celular subcutáneo y piel. La recomposición inadecuada de los planos profundos - debido a la falta de aproximación entre las capas musculares o subcutáneas o a la sutura equivocada entre el músculo de un lado y el tejido celular subcutáneo del lado opuesto - provocará el hundimiento de la cicatriz o la formación de relieves abultados en su superficie a pesar de que se hayan afrontado los bordes correctamente.

    Para evitar la imbricación de los labios de la herida la sutura deberá everter adecuadamente los bordes de manera que después de la misma la cicatriz ha de sobresalir levemente de la superficie cutánea.

    El hundimiento de la cicatriz se produce por no tener en cuenta la retracción que experimenta la dermis cuando se secciona por lo que deberemos compensar dicha retracción con una aproximación correcta de los bordes. Esto se consigue de dos formas: mediante un giro de muñeca hacemos que la aguja de sutura penetre oblicuamente en dirección contraria a la herida y que en el giro hacia la misma coja gran cantidad de dermis o bien, con la ayuda de una pinza de Adson con dientes hacemos palanca sin apretar lo más mínimo, para no traumatizar los bordes, de manera que provoquemos el giro de la piel hacia fuera y sea evidente la dermis, en ese momento pasamos la aguja perpendicularmente a la piel y con un leve giro la hacemos salir por la herida para de nuevo realizar la misma operación en el lado opuesto (Fig 08). Los puntos simples son los que mejor permiten una eversión de los bordes de la herida.

    Fig. 08. Forma de realizar una sutura correcta de manera que produzca eversión de los bordes de la herida. (A) La aguja se introduce con un ángulo de 90º con la mano en pronación, con salida en la dermis, realizando un giro de muñeca. (B) La aguja se introduce en el otro borde de la herida en la dermis, con salida en la piel con un movimiento de supinación de la muñeca. (C) Anudado de la sutura. (D) Obsérvese tras la sutura el resultado de ligera eversión de los bordes de la herida y la equidistancia entre la entrada y salida de la sutura en la piel.

    Otro factor a tener presente es la tensión en los bordes de la cicatriz: para evitar la tensión es necesario, en primer lugar, que la herida no sea excesivamente ancha y, en segundo lugar, realizar una sutura de los planos profundos de tal manera que la cicatriz quede cerrada con los mismos y la sutura cutánea solo sirva para everter los bordes. El número de puntos siempre será el mínimo pero el suficiente para que la tensión se reparta adecuadamente.

    Para no dejar la marca de los puntos debemos utilizar hilos muy finos, de nylon, con el nudo fuera de la cicatriz y muy poco apretados: la compresión provoca isquemia dejando las características cicatrices en cremallera. Los puntos también deben ser retirados en el momento adecuado, normalmente entre el 3º y 5º día postoperatorio. Las suturas intradérmicas evitan esta posibilidad y se retiran entre el 7º y 10º, siendo muy útiles en cicatrices de más de 2 cm.

    Debe prestarse especial atención a las heridas que cruzan la línea de comienzo del cuero cabelludo y de las cejas, a las heridas labiales, a las que afectan a la línea cutáneo-mucosa (borde del bermellón) o al borde palpebral a la línea gris. Estas líneas, por tanto, deben ser el punto inicial de la sutura en éstas regiones: La ceja se sutura siguiendo la línea de inserción pilosa, en los párpados nos guiará el borde palpebral libre, en el ala nasal se comienza por el borde marginal, etc.

    Las heridas ocasionadas por traumatismos pueden ser consideradas potencialmente contaminadas, y por tanto candidatas a la infección, por lo que se recomienda la sutura con puntos sueltos que posibiliten el drenaje sin perjuicio de toda la sutura.

    En la cirugía de la cara el cierre de la piel en pocas ocasiones precisa un hilo más grueso que 4/0. Para los planos profundos (musculatura y tejido celular subcutáneo) utilizamos sutura reabsorbible (Dexon ® o Vicryl ® ) de 4/0 ó 5/0 con el nudo enterrado en la profundidad, mientras que en la superficie empleamos puntos sueltos de mono nylon (Ethilon ®) de 5/0 ó 6/0.

    Para la sutura intradérmica el material de elección es el nylon 3/0 o 4/0

    Para la mucosa oral puede utilizarse seda de 3/0 aunque nosotros preferimos monofilamento reabsorbible 4/0 (Biosín ®) y en el cuero cabelludo mono nylon de 2/0, 3/0 o grapas. El uso de hilo de catgut actualmente está prohibido. La seda, que tiene mejor anudado y aguanta más la tensión, no la recomendamos porque dejan más señal y el índice de infecciones de la herida, al ser un hilo trenzado, es mayor.

    Tanto para la piel como para la mucosa son preferibles las agujas triangulares o biseladas por necesitar menos presión para que atraviesen los tejidos.

    APÓSITO Y VENDAJE: La elección del apósito y el tipo de vendaje es de suma importancia para el resultado último y tiene por finalidad proteger la herida quirúrgica y favorecer su cicatrización.

    En las heridas simples, una vez suturadas, impregnamos la piel de alrededor con un adhesivo clínico en spray (Novecutan ®) y colocamos una gasa de manera que comprima y absorba la sangre que mane una vez haya pasado el efecto de la adrenalina. Esta gasa es asegurada en su posición por unas tiras de esparadrapo antialérgico estéril.

    Preferimos levantar el apósito a las 24 horas para valorar el estado de la herida y proceder a su limpieza y, si fuera necesario, a la evacuación de un posible hematoma.

    Respecto a la cicatrización por segunda intención, los cuidados dependerán de las dimensiones de la herida.

    En heridas pequeñas (menores de 1 cm.) es preferible dejar que sequen rápidamente. Esto es favorecido por la utilización repetida de mercurio cromo, un potente agente secante, y la cura abierta, de manera que en apenas unas horas se habrá formado una película que se transformará en costra y que caerá una vez haya reepitelizado la herida.

    En las heridas de dimensiones mayores utilizamos el apósito cerrado y la cura húmeda diaria: aplicamos sobre la zona cruenta una pomada (Oculos epitelizante ®, Cicatral ®, Furacín ®,) de manera que la herida se mantenga siempre hidratada, protegida y se favorezca su epitelización.

    Si aparece fibrina o exudación exagerada podemos emplear pomadas con enzimas proteolíticas (Varidasa ®, Dextrase ®), mientras que si presenta signos de infección utilizaremos pomadas antibióticas (Bactroban ®).

    Después de dos o tres días el paciente puede lavar la herida con agua y jabón, secándola cuidadosamente con una gasa y aplicando de nuevo la pomada, aceite de rosa mosqueta o aceite de oliva.

    Existen en el mercado apósitos semipermeables de hidrocoloides e hidrogeles que evitan el dolor y la contaminación de las heridas superficiales y que, gracias a su transparencia, permiten el control de la herida. Para las heridas profundas y exudativas también podemos utilizar apósitos de alginato con gran capacidad para absorber la exudación.

    En los injertos empleamos el apósito de Brown que consiste en algodón humedecido en suero fisiológico que se adapta a la forma del injerto y lo comprime de manera que se disminuyan los movimientos, se evite el acúmulo de sangre y facilite su fijación.

    En los colgajos deberemos evitar todo tipo de compresión que pueda provocar alteraciones del retorno venoso ya que la congestión es una de las causas principales de necrosis de los mismos.

 

 

 Bibliografía

1. Goffi F. Técnica quirúrgica: Bases anatómicas, fisiopatológicas e técnicas de cirurgia. 2ª Ed. Librería Atheneu, Rio de Janeiro, 343-352, 1984.

2. Millard R. Principlization of Plastic Surgery. Little, Brown an Co. Boston, 1986.

3. Grabb W, Smith J. Técnicas fundamentales en Cirugía Plástica. En: Cirugía Plástica. Salvat Edit. Barcelona, 1984

4. Panje WR. Anesthesia of the Face. J Dermatol Surg Oncal. 5:4 (311-315), 1979.

5. Bruce Scott D. Anestesia tópica, Bloqueo de nervios periféricos. En: Técnicas de anestesia regional. Ed. Médica Panamericana, Madrid, 1990.

 

 

 

 

 

   
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