LA ANESTESIA
Incluso en las pequeñas intervenciones quirúrgicas
es importante canalizar una vía venosa del paciente que nos será
de gran ayuda a la hora de administrar medicación o realizar el tratamiento
urgente de las posibles reacciones adversas a los anestésicos administrados.
ANESTESIA LOCAL: Prácticamente la mayoría de
las operaciones en la cara podrían ser realizadas con anestesia local,
sola o combinada con sedación, gracias a las características de
su inervación sensitiva. La inyección de anestésico en la
periferia de la zona a ser intervenida es suficiente para bloquear la percepción
del dolor, siendo nuestro anestésico de elección la lidocaína
(es la menos tóxica) en concentraciones entre el 0,5% y 1%. También
son muy utilizados como anestésicos la mepivacaína y la bupivacaína.
Para evitar el sangrado añadimos un vasoconstrictor -adrenalina a una concentración
entre 1:100.000 y 1:200.000- que prolonga la duración de la anestesia y
nos permite trabajar en un campo exangüe, o bien, emplearemos un anestésico
que lleva incorporado un vasoconstrictor (Xilonibsa®: lidocaina al 1% con
epinefrina al 1:100000). Sin embargo, los vasoconstrictores no deben utilizarse
en las zonas acras como la punta nasal ó el lóbulo auricular porque
pueden comprometer la vascularización local ni en pacientes de corta o
avanzada edad, cardiópatas o hipertensos. El tiempo de actividad de la
lidocaina con adrenalina es de aproximadamente 2 horas a 2 horas y media, alcanzándose
niveles de toxicidad por encima de 6 mg/Kg de peso.
Para evitar el dolor de la infiltración podemos añadir
bicarbonato sódico en la proporción uno para diez o utilizar otras
técnicas como la aplicación de anestésico tópico (Emla
®), hielo o presión digital.
En las heridas es más indolora la inyección del
anestésico a través de sus bordes cruentos, siempre que se realice
lentamente y con la solución a temperatura corporal. Se debe usar una aguja
fina y con una longitud adecuada a la zona a tratar.
En la piel intacta la infiltración debe rodear a la
lesión -tanto en su contorno como en profundidad- sin penetrar en ella,
especialmente en las lesiones tumorales. Es necesario reforzar la anestesia superficialmente
en la línea de incisión. Por otra parte, ha de evitarse la excesiva
infiltración ya que distorsionaría los tejidos y provocaría
la alteración de las líneas anatómicas.
En los pacientes ansiosos o en las intervenciones que lo requieran
podemos utilizar por vía oral, intramuscular o intravenosa, tranquilizantes
(Diazepan o Lorazepan), sedantes (Midazolan), narcóticos (Fentanest o Alfentanest),
neurolépticos (Dehidrobenzoperidol) y analgésicos (Meperidina).
Una vez infiltrada la zona podemos disminuir tanto el nivel de analgésicos
como la sedación pues el paciente ya no sentirá dolor.
LA ANESTESIA LOCO REGIONAL: La inervación sensitiva
de la cara y del cuello dependen del V par craneal o nervio trigémino -a
través de los nervios oftálmico, maxilar y mandibular- y del plexo
cervical. A diferencia de la anestesia local, la acción anestésica
del bloqueo loco-regional es más duradera, emplea menos cantidad de anestésico
y no modifica la estructura de los tejidos, sin embargo, exige un conocimiento
anatómico más preciso y es necesario esperar unos minutos más
que con la anestesia local para que surta efecto. Cuando se asocian, ésta
se inyectará después de realizar el bloqueo (Fig. 04).
 |
| Fig. 04. Anatomía del nervio trigémino
o V par craneal. |
Los bloqueos nerviosos más empleados en la región
facial son (Tabla III):
- Nervio supraorbitario: a nivel de la escotadura supraorbitaria. Anestesia
el párpado superior, seno frontal y parte de la frente.
- Nervio infraorbitario: en el agujero infraorbitario. Anestesia el párpado
inferior, alas nasales y labio inferior.
- Nervio mentoniano: en el orificio mentoniano, a nivel de la vertical entre
los premolares mandibulares. Anestesia el labio inferior y mentón.
- Nervio lingual, dentario inferior y bucal: a nivel de la espina de Spix, en
la cara lingual de la rama mandibular. Anestesia el suelo de la boca, los 2/3
anteriores de la lengua, mucosa yugal y labio inferior.
- Nervio auricular mayor: en el borde posterior del esternocleidomastoideo,
a nivel de la confluencia con la prolongación del cuerpo mandibular. Anestesia
la parte posterior del pabellón auricular
TABLA III. BLOQUEOS MÁS
UTILIZADOS EN LA ANESTESIA LOCO-REGIONAL FACIAL
| NERVIO
|
LOCALIZACIÓN
|
ANESTESIA
|
| N.
Supraorbitario |
Escotadura
supraorbitaria |
Párpado
superior, seno frontal y parte frente |
| N.
Infraorbitario |
Agujero
infraorbitario |
Párpado
inferior, alas nasales y labio inferior |
| N.
Mentoniano |
Orificio
mentoniano |
Labio
inferior y mentón |
| N.
Lingual, Dentario inferior y Bucal |
Espina
de Spix (cara lingual de la rama mandibular) |
Suelo
bucal, 2/3 anteriores de la lengua, mucosa yugal y labio inferior |
| N.Auricular
Mayor |
Borde
posterior esternocleidomastoideo |
Pabellón
auricular |
LA ANESTESIA GENERAL: La anestesia general esta indicada cuando
no se puede realizar una anestesia local. Su elección depende del tipo
de procedimiento, de la zona a intervenir, de la duración de la cirugía
y de las características del paciente. Ante la duda, y en pacientes ansiosos,
deficientes o niños, siempre optaremos por una anestesia general. También
son indicación de este tipo de anestesia, las fracturas faciales, las grandes
resecciones tumorales, las reconstrucciones complejas o la lesión de un
nervio que requiera reparación microquirúrgica.
LA OPERACIÓN
El paciente deberá cenar ligeramente y guardar ayuno
desde las 12h de la noche anterior a la operación para evitar el riesgo
de broncoaspiración del contenido gástrico.
En las cirugías electivas se desaconseja la intervención
si el paciente ha tomado durante los 15 días anteriores a la intervención
ácido acetil-salicílico o sus derivados o Vitamina E porque, siendo
inhibidores de la agregación plaquetaria, alteran el proceso de la coagulación
y facilitan la formación de hematomas.
En toda operación el paciente ha de tener una vía
de acceso venoso y ha de ser monitorizado. La monitorización de la tensión
arterial, de la saturación sanguínea de oxígeno y el registro
electrocardiográfico permiten un completo control durante el acto operatorio.
Las instalaciones del quirófano deben ser adecuadas y poseer, tomas de
oxígeno, protóxido y vacío, aspirador de mucosidades, fármacos
anestésicos y de reanimación cardiopulmonar, buena iluminación,
mesa quirúrgica, bisturí eléctrico y una mesa de instrumental
(Tabla IV).
TABLA IV.
REQUISITOS PARA REALIZAR UNA OPERACIÓN EN LA REGIÓN FACIAL
| Pruebas preoperatorias
normales |
| No tomar
medicamentos que contengan ácido acetil salicílico, ni Vit. E |
| Ayuno en
las 12h previas a la operación |
Quirófano
equipado
Control adecuado de infecciones y esterilización
Medicación
de Urgencia y Reanimación
Desfibrilador
Tomas de O2 /
N2
Aspiración
Iluminación adecuada
Mesa quirúrgica |
| Monitorización
del paciente Vía venosa ECG T. A. P 02 |
| Posición
correcta del paciente Decúbito supino y Cabeza elevada |
POSICIÓN DEL PACIENTE: Para las operaciones en la cara
el paciente ha de colocarse apoyado sobre la espalda (decúbito supino)
y con la cabeza ligeramente elevada por encima del nivel del corazón para
facilitar el retorno venoso y disminuir el edema.
ASEPSIA Y ANTISEPSIA: La asepsia consiste en el lavado con
agua y jabón, secado y la aplicación de líquidos antisépticos
(Betadine ® quirúrgico) sobre la zona a tratar.
La antisepsia comprenderá todos los procedimientos encaminados
a evitar la contaminación del área quirúrgica: colocación
de campos quirúrgicos estériles de manera que cubran el cuero cabelludo
y el resto del cuerpo (Fig. 06) y preparación adecuada del equipo
quirúrgico. Cirujano, ayudante e instrumentista deberán vestir ropa
de quirófano, utilizar calzado quirúrgico, llevar gorro y mascarilla,
proceder al cepillado de manos y antebrazos y, finalmente, ponerse una bata y
guantes estériles.
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| Fig. 06. Método de colocación de los campos
quirúrgicos en el área facial. Se une un campo quirúrgico
extendido con otro doblado en forma de pañuelo, colocandose éste
alrededor de la cabeza del paciente sujeto con una pinza de campo. |
MARCACIÓN: Para evitar los tatuajes provocados por
la tinta de los rotuladores convencionales utilizaremos tinta biológica:
azul de metileno, violeta genciana o un rotulador dermográfico. Con la
ayuda de un palito de naranjo o de un pincel muy fino esterilizados marcaremos
sobre la piel la planificación quirúrgica, principalmente la línea
de incisión, la zona de despegamiento, el área del tumor, su margen
de seguridad, etc. (Fig.07).
 |
| Fig. 07. Marcación en elipse con azul de metileno
siguiendo las líneas de Langer de dos nevus intradérmicos en mentón
y mejilla. |
INCISIÓN (DIÉRESIS): Es esencial la correcta
colocación de la cicatriz a la hora de proceder a la incisión -siguiendo
las líneas naturales de menor tensión o las líneas marcadas
por la expresión facial- puesto que una cicatriz se abre y se ensancha
cuando soporta tensión o esta mal posicionada. Es más, en ocasiones
deberemos recurrir a quebrar una cicatriz recta para convertirla en una Z o una
W con la finalidad de que la cicatriz resultante no se emplace perpendicular respecto
a dichas líneas.
La incisión de la piel ha de realizarse perpendicularmente
a la superficie cutánea, con precisión, exactitud y de un solo trazo,
evitando pequeños jirones que podrían ocasionar quistes de inclusión
o problemas en la cicatrización. En las zonas pilosas (cejas, cuero cabelludo)
el corte seguirá la dirección oblicua de los folículos pilosos
para evitar su sección, mientras que en las líneas de nacimiento
del cabello es conveniente realizar el corte unos milímetros dentro de
la zona pilosa y con una inclinación suficiente que respete los folículos
y permita el nacimiento de pelo en la cicatriz.
HEMOSTASIA: En la cara la hemostasia tiene un importancia capital
por dos motivos: por la rica vascularización y, por tanto, por la gran
facilidad para la formación de hematomas, y, por otra parte, por el peligro
que representa la cauterización en áreas donde pueden ser lesionadas
ramas de los nervios faciales. Por tanto, la hemostasia ha de realizarse con sumo
cuidado, especialmente en las zonas críticas, con una pinza de punta delicada,
pinza de relojero, o con un mosquito.
PROCEDIMIENTOS: Los procedimientos para el tratamiento de las
lesiones o las alteraciones faciales son los mismos que los realizados en cualquier
parte del cuerpo si bien en esta localización se suman otros característicos
de las estructuras de la cara.
El tratamiento de las infecciones y de los tumores es más
delicado por poder afectar a estructuras nobles de difícil reparación
o reconstrucción; el tratamiento de los traumatismos y quemaduras, más
complejo, por la diversidad y delicadeza de sus órganos, mientras que el
cierre de las heridas y la reparación de los defectos deberá ser
más cuidadosa por las implicaciones psicológicas derivadas de las
alteraciones del aspecto facial.
SUTURA (SÍNTESIS): La sutura tiene como finalidad afrontar
los planos anatómicos, impedir que los bordes de la herida se invaginen,
eliminar los espacios muertos y mantener la proximidad de los tejidos hasta que
el organismo genere sus propios mecanismos de cohesión.
La síntesis de las heridas siempre ha de realizarse
por planos: es importante comenzar dando unos puntos de referencia cutáneos
para evitar la distorsión de la cicatriz y posteriormente suturar desde
el plano menos accesible al más accesible, es decir, mucosa, músculo,
celular subcutáneo y piel. La recomposición inadecuada de los planos
profundos - debido a la falta de aproximación entre las capas musculares
o subcutáneas o a la sutura equivocada entre el músculo de un lado
y el tejido celular subcutáneo del lado opuesto - provocará el hundimiento
de la cicatriz o la formación de relieves abultados en su superficie a
pesar de que se hayan afrontado los bordes correctamente.
Para evitar la imbricación de los labios de la herida
la sutura deberá everter adecuadamente los bordes de manera que
después de la misma la cicatriz ha de sobresalir levemente de la superficie
cutánea.
El hundimiento de la cicatriz se produce por no tener en cuenta
la retracción que experimenta la dermis cuando se secciona por lo que deberemos
compensar dicha retracción con una aproximación correcta de los
bordes. Esto se consigue de dos formas: mediante un giro de muñeca hacemos
que la aguja de sutura penetre oblicuamente en dirección contraria a la
herida y que en el giro hacia la misma coja gran cantidad de dermis o bien, con
la ayuda de una pinza de Adson con dientes hacemos palanca sin apretar lo más
mínimo, para no traumatizar los bordes, de manera que provoquemos el giro
de la piel hacia fuera y sea evidente la dermis, en ese momento pasamos la aguja
perpendicularmente a la piel y con un leve giro la hacemos salir por la herida
para de nuevo realizar la misma operación en el lado opuesto (Fig 08).
Los puntos simples son los que mejor permiten una eversión de los bordes
de la herida.
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| Fig. 08. Forma de realizar una sutura correcta de manera
que produzca eversión de los bordes de la herida. (A) La aguja se introduce
con un ángulo de 90º con la mano en pronación, con salida en
la dermis, realizando un giro de muñeca. (B) La aguja se introduce en el
otro borde de la herida en la dermis, con salida en la piel con un movimiento
de supinación de la muñeca. (C) Anudado de la sutura. (D) Obsérvese
tras la sutura el resultado de ligera eversión de los bordes de la herida
y la equidistancia entre la entrada y salida de la sutura en la piel. |
Otro factor a tener presente es la tensión en los bordes
de la cicatriz: para evitar la tensión es necesario, en primer lugar, que
la herida no sea excesivamente ancha y, en segundo lugar, realizar una sutura
de los planos profundos de tal manera que la cicatriz quede cerrada con los mismos
y la sutura cutánea solo sirva para everter los bordes. El número
de puntos siempre será el mínimo pero el suficiente para que la
tensión se reparta adecuadamente.
Para no dejar la marca de los puntos debemos utilizar hilos
muy finos, de nylon, con el nudo fuera de la cicatriz y muy poco apretados: la
compresión provoca isquemia dejando las características cicatrices
en cremallera. Los puntos también deben ser retirados en el momento adecuado,
normalmente entre el 3º y 5º día postoperatorio. Las suturas intradérmicas
evitan esta posibilidad y se retiran entre el 7º y 10º, siendo muy útiles
en cicatrices de más de 2 cm.
Debe prestarse especial atención a las heridas que cruzan
la línea de comienzo del cuero cabelludo y de las cejas, a las heridas
labiales, a las que afectan a la línea cutáneo-mucosa (borde del
bermellón) o al borde palpebral a la línea gris. Estas líneas,
por tanto, deben ser el punto inicial de la sutura en éstas regiones: La
ceja se sutura siguiendo la línea de inserción pilosa, en los párpados
nos guiará el borde palpebral libre, en el ala nasal se comienza por el
borde marginal, etc.
Las heridas ocasionadas por traumatismos pueden ser consideradas
potencialmente contaminadas, y por tanto candidatas a la infección, por
lo que se recomienda la sutura con puntos sueltos que posibiliten el drenaje sin
perjuicio de toda la sutura.
En la cirugía de la cara el cierre de la piel en pocas
ocasiones precisa un hilo más grueso que 4/0. Para los planos profundos
(musculatura y tejido celular subcutáneo) utilizamos sutura reabsorbible
(Dexon ® o Vicryl ® ) de 4/0 ó 5/0 con el nudo enterrado en la
profundidad, mientras que en la superficie empleamos puntos sueltos de mono nylon
(Ethilon ®) de 5/0 ó 6/0.
Para la sutura intradérmica el material de elección
es el nylon 3/0 o 4/0
Para la mucosa oral puede utilizarse seda de 3/0 aunque nosotros
preferimos monofilamento reabsorbible 4/0 (Biosín ®) y en el cuero
cabelludo mono nylon de 2/0, 3/0 o grapas. El uso de hilo de catgut actualmente
está prohibido. La seda, que tiene mejor anudado y aguanta más la
tensión, no la recomendamos porque dejan más señal y el índice
de infecciones de la herida, al ser un hilo trenzado, es mayor.
Tanto para la piel como para la mucosa son preferibles las
agujas triangulares o biseladas por necesitar menos presión para que atraviesen
los tejidos.
APÓSITO Y VENDAJE: La elección del apósito
y el tipo de vendaje es de suma importancia para el resultado último y
tiene por finalidad proteger la herida quirúrgica y favorecer su cicatrización.
En las heridas simples, una vez suturadas, impregnamos la piel
de alrededor con un adhesivo clínico en spray (Novecutan ®) y colocamos
una gasa de manera que comprima y absorba la sangre que mane una vez haya pasado
el efecto de la adrenalina. Esta gasa es asegurada en su posición por unas
tiras de esparadrapo antialérgico estéril.
Preferimos levantar el apósito a las 24 horas para valorar
el estado de la herida y proceder a su limpieza y, si fuera necesario, a la evacuación
de un posible hematoma.
Respecto a la cicatrización por segunda intención,
los cuidados dependerán de las dimensiones de la herida.
En heridas pequeñas (menores de 1 cm.) es preferible
dejar que sequen rápidamente. Esto es favorecido por la utilización
repetida de mercurio cromo, un potente agente secante, y la cura abierta, de manera
que en apenas unas horas se habrá formado una película que se transformará
en costra y que caerá una vez haya reepitelizado la herida.
En las heridas de dimensiones mayores utilizamos el apósito
cerrado y la cura húmeda diaria: aplicamos sobre la zona cruenta una pomada
(Oculos epitelizante ®, Cicatral ®, Furacín ®,) de manera que
la herida se mantenga siempre hidratada, protegida y se favorezca su epitelización.
Si aparece fibrina o exudación exagerada podemos emplear
pomadas con enzimas proteolíticas (Varidasa ®, Dextrase ®), mientras
que si presenta signos de infección utilizaremos pomadas antibióticas
(Bactroban ®).
Después de dos o tres días el paciente puede
lavar la herida con agua y jabón, secándola cuidadosamente con una
gasa y aplicando de nuevo la pomada, aceite de rosa mosqueta o aceite de oliva.
Existen en el mercado apósitos semipermeables de hidrocoloides
e hidrogeles que evitan el dolor y la contaminación de las heridas superficiales
y que, gracias a su transparencia, permiten el control de la herida. Para las
heridas profundas y exudativas también podemos utilizar apósitos
de alginato con gran capacidad para absorber la exudación.
En los injertos empleamos el apósito de Brown que consiste
en algodón humedecido en suero fisiológico que se adapta a la forma
del injerto y lo comprime de manera que se disminuyan los movimientos, se evite
el acúmulo de sangre y facilite su fijación.
En los colgajos deberemos evitar todo tipo de compresión
que pueda provocar alteraciones del retorno venoso ya que la congestión
es una de las causas principales de necrosis de los mismos.
