TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

TÉCNICA DE LOS INJERTOS

La técnica del autoinjerto consiste en el transplante de tejido vivo del propio paciente de una parte del cuerpo (zona donante) a otra zona (lecho receptor). Este tejido es privado completamente de su riego sanguíneo y se nutrirá transitoriamente por imbibición hasta que la neovascularización asuma dicha función. Los injertos pueden también proceder de un gemelo univitelino (isoinjerto), de un organismo de la misma especie (homoinjerto) o de una especie diferente (heteroinjerto o xenoinjerto).

Los injertos más utilizados en la cirugía facial son los de piel, mucosa, grasa, cartílago, hueso, fascia y nervios.

1. INJERTO DE PIEL

Un injerto de piel o injerto cutáneo consistirá en el transplante de epidermis y una porción mayor o menor de dermis. Según el grosor de la dermis se denominan injertos de espesor parcial e injertos de espesor total (Fig. 09).


Fig. 09. Anatomía de la piel donde pueden observarse los diferentes espesores según el tipo de injerto cutáneo.

Estos últimos son los más empleados en la cobertura de los defectos cutáneos de la cara puesto que pueden proporcionar piel con características similares en textura y coloración a la de la piel de la zona receptora y, por tanto, un mejor resultado estético.

Utilizamos los injertos de piel para el cierre de las heridas que no pueden suturarse directamente y para la cobertura de las áreas cruentas dejadas por la resección de cicatrices y tumores. También los empleamos para cubrir de forma temporal la herida quirúrgica dejada por la exéresis de tumores malignos, para la cobertura de las quemaduras extensas y para tratar las secuelas debidas a retracciones o pérdidas cutáneas como son el ectropion o lagoftalmos. Para las zonas de movilidad, como los párpados o los labios, es necesario que la piel sea de grosor total, que tiene mayor elasticidad que la parcial y mejores características, y normalmente se obtiene del párpado contralateral, de detrás de la oreja o del antebrazo.

REALIZACIÓN DE UN INJERTO DE PIEL: En la realización de un injerto cutáneo, sea de espesor total o parcial, han de seguirse los siguientes pasos:

Obtención del injerto: Toma de injertos de piel de espesor total: para la selección del área dadora se procurará la piel más semejante en sus características de grosor, textura y coloración a la de la zona del defecto y su tamaño se ajustará a las dimensiones del mismo. Las zonas donantes más utilizadas para cara son la piel del párpado superior, retroauricular, supraclavicular, antebrazo y zona anterior de la muñeca. Para ello se dibuja la elipse de piel a retirar, se infiltra con solución anestésica y se incide la piel en profundidad hasta el tejido subcutáneo.

Toma de injertos de piel parcial: para obtener este tipo de injerto es necesario utilizar unos instrumentos adecuados - como el dermatomo manual, el eléctrico o cuchillas especiales - que permiten la retirada de láminas de piel de grosor variable. Suelen tomarse de la parte anterior de los muslos, del abdomen o de las nalgas (Fig. 10).


Fig. 10. Método para la toma de injertos de piel parcial con el dermatomo manual.

Preparación del material de injerto: en los injertos de piel total -una vez seccionada y retirada la piel de la zona dadora- eliminaremos todo resto de tejido subcutáneo que pueda dificultar la nutrición del injerto.

Preparación del lecho para el injerto: para favorecer el contacto entre el injerto y el lecho receptor retiraremos todo el tejido fibroso cicatricial y evitaremos la formación de hematomas.

Colocación y fijación del injerto: la piel, ya preparada, se coloca sobre el lecho receptor y se sutura con puntos sueltos de mononylon 4/0 que dejaremos largos para después proceder a su anudado. Completaremos estos puntos con una sutura continua de nylon 5/0. Antes de colocar el apósito de algodón sobre la piel a injertar lavaremos abundantemente con suero fisiológico por debajo de la misma para arrastrar cualquier resto de sangre o tejido necrótico e inmediatamente acoplamos sobre el injerto una bola de algodón estéril que previamente hemos introducido en suero fisiológico. Escurrido el suero modelamos el algodón de manera que se adapte a la superficie del injerto y sobresalga por encima del nivel cutáneo. Manteniendo la presión sobre el algodón procedemos a anudar los puntos que hemos dejado sueltos con la finalidad de que el apósito de Brown impida cualquier movilidad entre ambas superficies lo que dañaría la neoformación de los capilares que crecen entre ellos (Fig. 11).


Fig.11. Método de colocación de un apósito de Brown para la inmovilización de los injertos de piel.

El cierre de la zona donante de piel de espesor total suele ser efectuado mediante aproximación directa o, excepcionalmente, dejado a cicatrizar por segunda intención. La zona donante de piel de espesor parcial reepiteliza espontáneamente cubriéndose con pomadas antibióticas y gasas o bien con apósitos de hidrocoloides.

El apósito no debe ser levantado hasta una semana después a no ser que se sospeche infección o hematoma. Una vez retirado utilizamos vaselina o pomada antibiótica epitelizante para su hidratación.

 

2. OTROS INJERTOS

INJERTOS DE DERMIS: Los injertos de dermis, una vez eliminada la epidermis, son frecuentemente utilizados como material de relleno o cobertura. Las principales zonas donantes son la región inguinal, surco y región lateral del glúteo, ingle o región suprapúbica. También son muy útiles en las reconstrucciones nasales y auriculares.

INJERTOS DE FASCIA Y APONEUROSIS: En la cirugía reparadora facial se utilizan con mucha frecuencia los injertos de tejidos que además de aportar volumen ofrecen cierta consistencia. Estos pueden ser obtenidos del sistema músculo aponeurótico facial (SMAS), fascia lata o aponeurosis temporal, se reabsorben mínimamente y tienen el incoveniente de poder provocar irregularidades causadas por la retracción cicatricial. Los empleamos en la corrección de las secuelas de la parálisis facial, defectos en la pirámide nasal y en la reconstrucción de oreja, partes blandas y scalp.

INJERTOS DE GRASA: La grasa puede ser injertada como un bloque de tejido adiposo, como tejido adiposo y dermis (injerto dermograso), o bien, después de ser aspirada mediante pequeñas cánulas gracias al vacío ejercido con una jeringuilla (injerto de células grasas y de tejido conjuntivo).

Son muy útiles para dar volumen en aquellas partes que presentan falta de tejidos blandos: cicatrices deprimidas, reconstrucción de asimetrías faciales, etc.

Los injertos de grasa aspirada son eficaces en aquellas zonas que no están sometidas a movimientos, ni tensión. Por la gran reabsorción que sufren no son de gran interés en la región perioral ni en los labios, sin embargo, proporcionan excelentes resultados en la reconstrucción de las atrofias faciales. Nosotros lo hemos utilizado con éxito en la hemiatrofia facial o síndrome de Romberg. Dado que la reabsorción es muy variable - oscila entre un 40 y un 60 % - para alcanzar el volumen deseado es necesario plantear la cirugía en varios tiempos quirúrgicos. La clave del éxito estriba en la inclusión de la grasa en múltiples túneles finos a diferentes niveles de tal forma que se eviten acúmulos grasos con un diámetro mayor de 1 cm lo que provocaría necrosis de su parte central.

INJERTO DERMOGRASO: En caso de necesidad de relleno de las partes blandas podemos recurrir al injerto dermograso que presenta un índice de reabsorción menor. Lo hemos utilizado con fortuna en el tratamiento de las secuelas de traumatismos faciales - especialmente en pacientes que habían sufrido la enucleación del globo ocular - para rellenar la cavidad (cápsula de Tenon) y permitir la fijación de la musculatura extrínseca de los ojos en la dermis de manera que nos permita la colocación de una prótesis ocular con cierto grado de movilidad (Fig. 12).



Fig.12. Injerto dermograso para el relleno de la cápsula de Ténon tras la enucleación del globo ocular.

INJERTO DE CARTÍLAGO: Los injertos de cartílago proporcionan forma y consistencia, es decir, aportan estructura de soporte. Son útiles en el tratamiento de los defectos nasales, en la reconstrucción del párpado inferior, en caso de necesitar marcar las crestas del filtro labial, en la reconstrucción del pabellón auricular, etc. Su origen puede ser auricular, nasal, septal o costal y su aplicación se realiza directamente, en una o varias capas, o bien después de ser tallado, debilitado - practicando en su superficie incisiones de relajamiento o procediendo a su aplastamiento.

Los injertos compuestos condriocutáneos o pericondriocutáneos de origen auricular y los condriomucosos del septo nasal son de utilidad en la reconstrucción del párpado inferior y en la reconstrucción nasal pues confieren consistencia al tiempo que cobertura.

INJERTOS MENOS FRECUENTES: Los injertos óseos aportan estructura de sostén, proporcionan volumen en las partes duras y corrigen los defectos óseos. Las zonas donantes más utilizadas son la calota craneana, la costilla y la cresta iliaca, aunque también pueden ser de utilidad los homoinjertos frescos o del banco de huesos (Tabla V).


TABLA V. TIPOS DE INJERTOS MÁS COMUNES

INJERTO	ORIGEN	FINALIDAD
PIEL total	Párpado superior, Retroauricular	Cobertura
PIEL parcial	Glúteo, Muslo, Abdomen	Cobertura
DERMIS	Suprapúbica, Surco interglúteo	Relleno
FASCIA-APONEUROSIS	Temporal, SMAS, Fascia Lata	Relleno y movilización
GRASA	Abdomen, Rodillas, Glúteos	Relleno (volumen)
DERMOGRASO	Trocantérea, Glútea	Relleno (volumen)
CARTÍLAGO	Auricular, Septal, Costal	Estructura de sostén y relleno
CONDRIO-CUTÁNEO	Auricular	Cobertura y sostén
CONDRIO-MUCOSO	Septal	Forro interno y sostén
MUCOSO	Oral, Nasal	Forro interno
ÓSEO	Calota craneana, Costilla, Cresta iliaca	Estructura de sostén y relleno

Otros injertos empleados en la cirugía reparadora de las lesiones faciales son los injertos de nervios, los injertos vasculares y los injertos de pelo.

		Bibliografía

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