TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

TÉCNICA DE LOS COLGAJOS

Un colgajo es un tejido vivo, que se separa de manera incompleta de su lecho y se transplanta de un lugar a otro en el mismo individuo. Es decir, después del transplante el tejido despegado o lengüeta continúa recibiendo aporte sanguíneo de la zona donante a través del pedículo.

Los colgajos se clasifican según los tejidos que los componen y su vascularización. Los más frecuentes son los cutáneos, musculares, musculocutáneos, fasciocutáneos y los compuestos.

1. COLGAJOS CUTÁNEOS

Un colgajo cutáneo consistirá en el trasplante de piel y tejido celular subcutáneo. El pedículo puede poseer una vascularización basada en una arteria principal (colgajos cutáneos axiales) o bien poseer un patrón vascular aleatorio (colgajos cutáneos randomizados o al azar).

Los colgajos cutáneos de patrón axial se nutren, por lo tanto, de vasos directos cutáneos que son ramas del sistema vascular fasciocutáneo (Fig. 13).



Fig.13. Colgajos cutáneos axiales de la cara y su vascularización arterial. 1: Rama parietal de la arteria temporal; 2: Rama frontal de la arteria temporal superficial; 3: Arteria temporal superficial; 4: Arteria frontal; 5: Arteria occipital; 6: Arteria cigomática orbitaria; 7: Arteria transversal de la cara; 8: Rama angular de la arteria facial; 9: Arteria auricular posterior; 10: Arteria facial; 11: Arteria submentoniana.

Los colgajos cutáneos aleatorios o randomizados se utilizan fundamentalmente en la cara, debido a su excelente circulación sanguínea, y se basan en la red vascular del plexo subdérmico. Su vascularización, comparada con los colgajos axiales, es pobre por lo que su empleo ha de limitarse a la cobertura de pequeñas lesiones locales. En la cara, para asegurarnos de la viabilidad de este tipo de colgajo, es necesario no exceder la relación 3:1 entre la longitud de la lengüeta y la anchura del pedículo.

Otra forma frecuentemente utilizada de clasificación se basa en la localización de la zona donante en relación con el área receptora. Así, se denominan colgajos locales o de vecindad a los obtenidos de regiones próximas al área receptora, mientras que reciben el nombre de colgajos a distancia aquellos en los que su origen está alejado de la misma (Tabla VI).

TABLA VI. TIPOS DE COLGAJOS CUTÁNEOS

	VASCULARIZACIÓN	MOVILIZACIÓN	ORIGEN	COMPOSICIÓN
COLGAJOS CUTÁNEOS	Axiales Aleatorios	Rotación Trasposición Avance Interpolación	Locales o de vecindad A distancia	Simple Condrio-cutáneo Pericondrio-cutáneo Músculo-cutáneo Fascio-cutáneo




• COLGAJOS CUTÁNEOS LOCALES

En muchas ocasiones podemos utilizar la piel de alrededor para cubrir o donar piel sana a una zona alterada. Empleamos estos colgajos para reparar pequeños-moderados defectos con resultados estéticos aceptables. Los hay de múltiples formas y tipos según el movimiento que realicen en su desplazamiento y pueden ser, de rotación, avance, trasposición o interpolación.

COLGAJO DE ROTACIÓN: Son colgajos semicirculares que rotan lateralmente. Se utilizan para cubrir los defectos triangulares(Fig. 14).


Fig.14. Colgajo de rotación en la mejilla para la corrección de un defecto triangular.


En algunas ocasiones puede ser necesario realizar una pequeña incisión o la resección de un triángulo cutáneo próximo al pedículo (triángulo de Bürow) para aliviar la tensión provocada por el cierre de la herida.

COLGAJO DE TRANSPOSICIÓN: Son colgajos de forma rectangular o triangular que después de la rotación dejan un área cruenta en la zona donante la cual podrá cerrarse por aproximación de los bordes o mediante la colocación de un injerto. La transposición puede alcanzar los 90º como máximo y ha de tenerse cuidado con la tensión en la línea diagonal. Pertenece a este tipo de colgajos la Z-plastia que es un ingenioso colgajo de doble transposición (Fig 15).


Fig.15. Principio físico de la Z-plastia basado en la elasticidad de los tejidos.

COLGAJO DE AVANCE: Pueden ser de forma rectangular o triangular y se movilizan en dirección al borde libre. A este tipo pertenece el colgajo en V-Y, en el que la incisión cutánea se realiza en forma de V, el colgajo se moviliza hacia el pedículo y se avanzan los bordes cruentos externos en dirección medial para su sutura en forma de Y (Fig. 16).



Fig.16. Método de realización de los colgajos de avance en V-Y (A y B) y en Y-V (C y D).

COLGAJO DE INTERPOLACIÓN: Consiste en un colgajo que se moviliza hasta el área cruenta dejando un puente cutáneo entre esta y el pedículo. El pedículo puede ser subcutáneo o bien permanecer sobre la piel sana en cuyo caso será necesario, posteriormente, su sección y liberación (Fig. 17).


Fig.17. Realización de un colgajo de interpolación con pedículo subcutáneo para la corrección de un defecto de piel en el mentón.

 

• REALIZACIÓN DE UN COLGAJO CUTÁNEO LOCAL

Mediante colgajos locales podemos movilizar a las zonas adyacentes piel que posee sus mismas características de color, textura y pilosidad, lo que nos permitirá obtener resultados estéticos más aceptables.

Planificación del colgajo: En la planificación de un colgajo debemos tener en cuenta en primer lugar, la localización y el tamaño de la lesión que vamos a tratar y, en segundo lugar, las repercusiones sobre la zona donante que, por supuesto, no han de ser más importantes que el defecto inicial. Además, el colgajo ha de estar bien liberado y ser lo suficientemente grande como para permitir su perfecta movilización y la cobertura de la herida sin tensión. Por otra parte, el pedículo debe poseer una buena vascularización, por lo que debemos evitar su localización en áreas con cicatrices o zonas irradiadas.

Descripción de la cirugía: Después del lavado de la cara con agua y jabón pasamos una gasa embebida en solución yodada que volveremos a lavar con suero fisiológico y secaremos. Dibujamos con azul de metileno o violeta genciana el colgajo a realizar, al tiempo que revisamos de nuevo la inexistencia de cicatrices que puedan alterar la irrigación del colgajo. Antes de proceder a la incisión de la piel conviene comprobar, valiéndonos de una regla, de una gasa o de un hilo de sutura, que las medidas son adecuadas y que la movilización del colgajo será correcta.

Hecho esto, el corte se realiza perpendicularmente a la piel hasta traspasar la dermis y oblicuamente hacia afuera en el plano subcutáneo de manera que aumente el grosor del colgajo en la parte interna y, por tanto, su seguridad. Seguidamente procederemos al despegamiento subcutáneo del colgajo con tijeras o bisturí, elevando delicadamente sus bordes mediante erinas hasta alcanzar el pedículo de manera que sea posible su fácil movilización. La cauterización con bisturí eléctrico es suficiente para una correcta hemostasia y ha de ser minuciosa. El colgajo será desplazado y suturado en su nueva localización y la zona donante, cerrada mediante sutura directa o colocación de un injerto.

El apósito será oclusivo pero no ha de comprimir al colgajo para evitar la obstrucción del drenaje venoso. En los grandes colgajos puede ser conveniente la colocación de un drenaje que impida el acúmulo de sangre o serosidad que pueda llegar a provocar la necrosis del mismo. En el post-operatorio inmediato es fundamental la inspección frecuente del colgajo para detectar posibles áreas isquémicas o congestivas -en cuyo caso puede ser necesario liberar la sutura para disminuir la tensión- o para descartar la formación de hematomas, lo cual nos obligaría a abrir la herida para su drenaje o proceder a su evacuación mediante punción con aguja o bisturí.

 

2. OTROS COLGAJOS

Gracias a los nuevos conocimientos anatómicos y fisiológicos sobre la circulación sanguínea a los colgajos de piel se sumaron los colgajos musculares, miocutáneos, fasciocutáneos y los colgajos compuestos transplantados con técnicas microquirúrgicas. Estos últimos se utilizan para la cobertura de grandes heridas o importantes pérdidas de tejidos y -aunque actualmente se están realizando con altos márgenes de éxito- son mucho más complejos y para su ejecución es necesario un alto grado de especialización.

COLGAJOS LOCALES MÚSCULOCUTÁNEOS O FASCIOCUTÁNEOS: Aportan cobertura cutánea y volumen. Los más utilizados en la cara son: el colgajo mediofrontal o glabelar (basado en la arteria supratroclear); el colgajo frontal (arteria supraorbitariaria); el colgajo nasogeniano (arteria angular); el colgajo retroauricular (arteria auricular posterior) y el colgajo de cuero cabelludo o scalp (arteria temporal superficial o arteria occipital).

El colgajo mediofrontal se toma de la zona central de la frente, incluye el plano muscular y su pedículo se localiza en la región glabelar (Fig. 18). Es utilizado para la cobertura y reconstrucción de la nariz, región periorbitaria y párpados. La zona donante se cierra perfectamente por segunda intención.


Fig.18. Resultado a los 10 días de la intervención de un colgajo glabelar para la cobertura de la herida dejada por la exéresis de un tumor localizado en la porción interna de la órbita sin afectación del canto interno.

El colgajo nasogeniano utiliza piel y grasa del surco nasogeniano y su pedículo puede ser indistintamente, proximal o distal. Se utiliza para la reparación de la porción caudal de la nariz, los labios y la cavidad oral. La zona donante se cierra fácilmente por aproximación de sus bordes.

COLGAJOS LOCALES MUSCULARES Y DE FASCIA: Otro tipo de colgajos son los de músculo temporal o fascia témporo-parietal. El primero puede ser empleado para provocar el cierre palpebral en caso de lagoftalmos, mientras que el segundo, que también puede utilizarse como colgajo libre, suele ser de utilidad en las reconstrucciones de oreja, órbita y cuero cabelludo.

COLGAJOS A DISTANCIA: En caso de grandes pérdidas faciales utilizaremos el colgajo deltopectoral, un colgajo de grandes dimensiones cuyo origen se encuentra en la parte anterior del tórax (desde el esternón hasta la región del músculo deltoides). Puede ser empleado en la cobertura del tercio medio e inferior de la cara, de la cavidad oral y del cuello.

COLGAJOS MICROQUIRÚRGICOS: Normalmente son colgajos compuestos por diferentes tejidos -principalmente piel, músculo y hueso- que son transplantados a distancia con su propio pedículo vascular el cual se anastomosa a vasos próximos al defecto. El hecho de proporcionar cobertura, volumen y poder aportar tejido óseo les hace ser prácticamente insustituibles en las grandes reconstrucciones faciales. Los más utilizados son el colgajo escapular, paraescapular, lateral de brazo, radial antebraquial y el colgajo inguinal.

		Bibliografía

1. Cormack G., Lamberty G. The arterial anatomy of skin flaps. Ed. Churchill Livingstone, London, England, 1994.

2. Kamakura L. Rétalhos de pel: En: Goffi, Fabio. Técnica cirúrgica: Bases anatómicas, fisiopatológicas e técnicas de cirurgia. 2ª edic. Libraría Atheneu, Rio de Janeiro. 343-352, 1984.

3. Fomon S. Cirugía Plástica y Reparadora. Cap II. Transplante de Tejidos: Colgajos (199-253). Ed. Labor, B. Aires. 1943.

4. Mathers S, Nahai F. Clinical Atlas of muscle and musculacutaneous flaps. St. Louis, Mosby, 1979.

5. Daniel R. Anatomía y hemodinámica de la circulación cutánea y su influencia en el diseño de los colgajos cutaneos. En: Grabb WC, Myers MB. Colgajos Cutaneos, Salvat. Barcelona 1982.

6. Larrabee WF Jr, Holloway GA Jr, Sutton D. Wound tension and blood flow in skin flaps.Ann Otol Rhinol Laryngol; Mar 93 (2 Pt 1): 112-115. 1984.