TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

Los traumatismos faciales, tanto de las partes blandas como de las estructuras óseas, representan un capítulo especial en la cirugía facial por sus graves consecuencias funcionales y emocionales. Respecto a estas últimas hemos de tener siempre presente la afectación psicológica que supone el temor a la desfiguración.

La incidencia de los traumatismos faciales es muy alta y afectan, predominantemente, a pacientes jóvenes del sexo masculino. Su etiología generalmente es consecuencia de un accidente de tráfico, no obstante, el empleo del cinturón de seguridad y del casco ha demostrado en numerosos estudios disminuir su incidencia y gravedad. Otras causas son los accidentes domésticos y caídas, especialmente en niños y ancianos, las agresiones, los deportes o juegos, accidentes laborales, quemaduras, mordeduras, armas de fuego y asta de toro.

1. TRATAMIENTO DE URGENCIA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

La existencia de un traumatismo facial en el contexto de un politraumatizado debe establecer un orden de prioridades denominado el ABC de la reanimación. El primer objetivo lo constituye valorar y controlar la permeabilidad de la vía aérea (A: Airway), seguidamente controlar la hemorragia (B: Blood) y por último proceder al control del estado cardiocirculatorio o shock (C: Circulation). Una vez controlada la vía aérea, la hemorragia, el shock y la posibilidad de brocoaspiración, se prestará atención a lesiones asociadas antes de proceder al tratamiento de las lesiones faciales propiamente dichas. El traumatismo facial en sí no suele suponer una amenaza vital, es decir, los pacientes no mueren por lesiones faciales sino por lesiones asociadas. Alrededor del 25% de los pacientes presentan algún otro tipo de traumatismo y cerca de un 10% de los traumatismos faciales se acompañan de lesiones de la médula cervical, siendo difíciles de reconocer las que se localizan a nivel de C1- C2 y C6 - C7.

A la hora de valorar este tipo de traumatismos es fundamental el diagnóstico de las fracturas faciales que se realizará, principalmente, mediante la exploración clínica del paciente prestando especial atención a las asimetrías y deformidades ocasionadas por el desplazamiento de los fragmentos óseo (Tabla VII).

TABLA VII. ORDEN DE PRIORIDAD EN LA VALORACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

A (Airway)	Control de la vía aérea
B (Bleeding)	Control de la hemorragia
C (Circulation)	Control del shock cardiocirculatorio y nivel de conciencia
Valoración de las posibles lesiones asociadas	Tórax, Abdomen, Traumatismo craneoencefálico (TCE), Cervical y Extremidades
Exploración funcional de las lesiones faciales	Fracturas: Asimetrías / DeformidadesHematomas Globo ocular: Movimientos / Cuerpos extrañosPalpebral: Oclusión / AperturaBoca y lengua: Cuerpos extraños / Deglución / Habla Nervio Facial: Movilidad de los músculos facialesIntegridad del conducto de StenonArticulación témporomandibular (ATM)

Vía aérea: Por orden de prioridad, la vía aérea es lo primero que puede comprometer la vida del paciente. La obstrucción respiratoria puede estar provocada por la caída de la lengua hacia atrás (fractura de mandíbula), por sangrado dentro de la cavidad oral o de la orofaringe, por vómitos, dientes desprendidos, prótesis dentales u otros cuerpos extraños, o por fracturas del macizo del tercio medio facial o bilaterales de la mandíbula.

En el examen oral retiraremos los cuerpos extraños, prótesis o fragmentos de dientes y aspiraremos el contenido de la faringe. La posición idónea es el decúbito lateral izquierdo para evitar la broncoaspiración y la glosoptosis (frecuente en las fracturas mandibulares). Una vez retirados los cuerpos extraños, si la vía aérea no se mantiene permeable, será necesario la intubación inmediata o, si es imposible o difícil por traumatismo maxilofacial severo, se ha de recurrir a la cricotiroidectomía o traqueostomía de urgencia. Permeable la vía aérea hemos de comprobar los ruidos respiratorios. En el caso de que el enfermo no ventile se iniciarán las maniobras de resucitación cardiopulmonar.

Control de la hemorragia y del shock: El cese de la hemorragia copiosa con la valoración del nivel de conciencia será nuestra segunda prioridad. Las hemorragias en la cara generalmente ceden con la compresión digital, gasas, vendaje compresivo, con la sutura o con aproximación de los bordes de la herida. Si los vasos son de calibre relevante se procederá a su ligadura teniendo en cuenta que no se debe ligar sin observación directa del sitio de sangrado (las ligaduras intempestivas en la región temporal, malar o bucal pueden generar lesiones irreversibles en las ramas del nervio facial).

Las hemorragias intensas, nasales, bucales o faríngeas pueden resultar enmascaradas por la deglución continua de sangre.

Hay que recordar que el shock es infrecuente en los traumatismos faciales. Si el paciente se choca debemos sospechar la coexistencia de un traumatismo asociado, abdominal, torácico, craneoencefálico o de extremidades. Tampoco es infrecuente que el dolor provoque un shock neurogénico que trataremos con una adecuada analgesia y reposición de líquidos.

Profilaxis antitetánica: Todos los traumatismos faciales abiertos están potencialmente contaminados y deberemos prevenir siempre el desarrollo del tétanos. Las indicaciones de vacunación y gammaglobulina antitetánica se resumen en la Tabla VIII.


TABLA VIII. PROFILAXIS ANTITETÁNICA

TIPO HERIDA	Vacunado hace < 5 años	Vacunado hace > 5 años y < 10 años	Vacunado hace > 10 años	No Vacunado
Herida limpia pequeña	Nada	Dosis de recuerdo	Dosis de recuerdo	Iniciar Vacunación
Herida contaminada, tetanígena	Nada	Dosis de recuerdo	Dosis de recuerdo +Gammaglobulina	Iniciar Vacunación +Gammaglobulina

Dosis de recuerdo = 0, 5 ml de toxoide.
Gammaglobulina = 250 U globulina antitetánica.
Vacunación = 0,5 ml de toxoide en el momento del tratamiento de la herida, una segunda dosis al mes, una tercera al año, y un recuerdo a los 10 años.


Profilaxis antibiótica: En heridas potencialmente contaminadas se debe realizar profilaxis antibiótica con Amoxicilina + Clavulámico o, en caso de alergia, se administrará Doxiciclina + Clindamicina. En heridas pequeñas de la mucosa oral, aunque puedan estar contaminadas por flora bacteriana saprofita, no es necesaria la profilaxis antibiótica excepto en las fracturas mandibulares con solución de continuidad de la mucosa oral.

2. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS DE LAS PARTES BLANDAS DE LA CARA

Pocos traumatismos son tan desafiantes para el médico como las heridas faciales debido a su doble responsabilidad sobre la reparación del defecto y la recuperación de la función, ya que cualquier secuela o deformidad puede motivar un trauma psicológico importante. Además, debemos recordar que ningún tratamiento secundario es mejor que el inicial bien realizado.

Las heridas de los tejidos blandos son la forma más frecuente del trauma facial y se caracterizan por su espectacularidad y tendencia a la hemorragia que nos pueden llevar a desatender posibles fracturas o lesiones en otros órganos o sistemas. La presencia de hematoma, dolor e impotencia funcional no son signos ciertos de fractura facial y pueden aparecer en las contusiones y en las lesiones de partes blandas.

Como norma, sólo procederemos a la reparación de los traumatismos faciales cuando el paciente se halle totalmente estabilizado y fuera de peligro.

Las heridas deben evaluarse cuidadosamente antes de plantear el tratamiento, realizándose el diagnóstico y clasificación de las lesiones teniendo en cuenta su localización anatómica y las repercusiones médico-legales. Resulta indispensable, por tanto, la exploración funcional de la oclusión y apertura palpebral, de los movimientos y el estado del globo ocular, de la articulación témporo-mandibular, de la capacidad de deglución, de la funcionalidad del nervio facial, así como de la integridad del conducto de Stenon. También debemos tener presente que las heridas que cruzan las unidades estéticas de la cara o aquellas que no son paralelas a las líneas de tensión de la piel (líneas de Langer) tendrán un peor pronóstico de cicatrización.

Las lesiones de las partes blandas ocasionadas por los traumatismos faciales se dividen en: contusiones, abrasiones, inclusión de cuerpos extraños y tatuajes, heridas punzantes, heridas incisas o laceraciones, avulsiones y heridas con pérdidas de sustancia.

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS HERIDAS: El tratamiento de las heridas faciales tiene su principal secreto en la meticulosidad con la que se efectúe su limpieza y se caracteriza por su manejo conservador ya que su rica vascularización nos posibilita post-poner el cierre primario hasta 48 horas después del accidente. La reparación de la herida debe efectuarse una vez que las estructuras adyacentes se hayan limpiado, desbridado y extraído los cuerpos extraños.

Mientras que el paciente no esté en condiciones de ser sometido a una anestesia general para tratar las heridas complejas y las fracturas podemos realizar con anestesia local la reparación de las heridas de menor importancia. En espera de la sutura las heridas se cubrirán con un grueso apósito húmedo para evitar su contaminación aunque, para obtener los mejores resultados, siempre sea preferible reparar las heridas lo antes posible ya que el edema hace que los tejidos sean menos flexibles y más duros para ser aproximados con precisión

Manipulación de los tejidos: La piel debe ser manipulada con pinzas finas con dientes de ratón (pinzas de Adson) o con erinas de manera que se evite la compresión de los bordes de la herida lo que ocasionaría necrosis de los mismos. Es primordial tratar los tejidos con gran suavidad para conseguir resultados estéticamente aceptables. Antes de realizar el cierre de la herida debemos explorarla minuciosamente -con el fin de identificar estructuras especializadas como nervios, vasos, músculos o conductos- y proceder a la palpación de la profundidad de la herida para detectar fracturas no visibles en las radiografías o cuerpos extraños profundos.

Limpieza: La limpieza de la herida es fundamental y se realiza con suero fisiológico o agua y jabón. Para evitar el dolor ésta deberá realizarse una vez anestesiada la zona. El rasurado no es aconsejable aunque, en caso necesario, podemos cortar con tijeras el pelo (tricotomía) para facilitar la sutura y la manipulación de los tejidos.

Asepsia: En las heridas en la cara no se recomienda el empleo de compuestos yodados, sobre todo si son extensas, siendo preferible el lavado del campo quirúrgico con digluconato de clorhexidina al 4%. Para el lavado de manos de cirujanos y enfermeras también se ha demostrado mayor eficacia de la clorhexidina al 4% si este se realiza durante cinco minutos.

Retirada de cuerpos extraños: La sangre y los cuerpos extraños (cristales, metales, astillas de madera, arena) deben ser retirados. Si fuera necesario utilizaremos un cepillo -para eliminar cuerpos extraños y pigmentos- pero lo normal es que sea suficiente un lavado con suero fisiológico a alta presión (unos 500 ml de suero aplicados mediante una jeringa de 50 ml) que arrastrará los cuerpos extraños y el tejido dislacerado. En algunas ocasiones tenemos que utilizar la hoja de un bisturí o una aguja intramuscular para extraer pequeñas partículas de arena o grava incrustadas en los tejidos que podrían ocasionar tatuaje de la zona. También hemos de poner especial atención en la detección y extracción de los cristales que por su transparencia pueden pasar inadvertidos.

Desbridamiento: En el área facial debemos ser muy económicos con el desbridamiento de tejidos necrosados o previsiblemente inviables. Sólo deberemos realizar Friederich si éstos están francamente desvitalizados, en el caso de aparición de fondos de saco o para transformar los bordes biselados en perpendiculares.

Evacuación de los hematomas: Los hematomas tras un traumatismo facial son muy frecuentes, sin embargo, la indicación absoluta de drenaje se restringe única y exclusivamente a las áreas que poseen estructuras cartilaginosas (pabellón auricular y septo nasal) debido a la posibilidad de provocar destrucción de las mismas (condrolisis) por infección o como consecuencia de los efectos tóxicos del proceso de absorción del mismo hematoma.

Sutura: Las heridas deben suturarse por planos de manera que consigamos, tanto obliterar los espacios muertos potenciales como, también, descargar la tensión de las suturas cutáneas externas para permitir su retirada precoz. La sutura intradérmica, reabsorbible o irreabsorbible, tiene la ventaja de evitar las marcas de los puntos en la piel.

Apósito: La mayoría de las heridas de la cara no precisan vendaje, excepto en la región frontal y cuero cabelludo donde pueden producirse hematomas.

TRATAMIENTO DE LAS CONTUSIONES: Son lesiones causadas por traumatismos sin pérdida de continuidad de la superficie cutánea. Las contusiones producen edema, equimosis y hematomas que desaparecen sin necesidad de aplicar ningún tratamiento. Ante la duda de una posible fractura siempre es preferible remitir el paciente a un especialista para su evaluación y revisión.

Las pequeñas contusiones se manejan con compresas frías o hielo envuelto en una bolsa, compresión, analgésicos, antiinflamatorios y observación, siendo de suma importancia conseguir el sosiego del paciente.

Los hematomas localizados e importantes pueden requerir drenaje, indispensable en los hematomas del tabique nasal y del pabellón auricular. La evacuación se realiza poniendo en práctica todas las medidas antisépticas, procediéndose, inmediatamente, a la aplicación de un vendaje compresivo. Si a pesar de ello el hematoma sigue aumentando debemos sospechar sangrado de un vaso importante que requerirá ligadura.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR ABRASIÓN: Las heridas superficiales causadas por fricción contra superficies ásperas son muy dolorosas, arden mucho y sangran abundantemente en sábana. Si existe sangrado se mantendrá presión digital durante 10 minutos dejándose de ejercer poco a poco y, de persistir, volveremos a presionar. Muchas de ellas contienen polvo o algún otro resto que pueden dejar alguna pigmentación residual. El asfalto tiene gran cantidad de cuerpos extraños que origina inestéticos tatuajes. Las abrasiones y escoriaciones se tratan con la cobertura de la lesión con gasas húmedas o apósitos vaselinados que previenen la desecación y la formación de costras duras en la superficie expuesta.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS INCISAS: La laceración simple es la forma más común de lesión facial y puede afectar a músculos, nervios, glándulas y conductos. Las heridas incisas normalmente se producen por traumatismos con objetos cortantes como cuchillos, cristales o metales afilados.

Para su correcto tratamiento es de suma importancia reestablecer la anatomía de la zona suturando adecuadamente los planos musculares, el tejido subcutáneo y la piel, de manera que se recupere la funcionalidad y se evite el hundimiento de la cicatriz y la formación de adherencias.

En las heridas semicirculares se preconiza el uso de las suturas horizontales de colchonero semienterradas a fin de disminuir el efecto en escotilla que tiende a producirse por causa de la contracción (Fig. 20). En muchos casos será inevitable una revisión posterior de la cicatriz -con plastias seriadas en Z o con escisiones parciales- independientemente del tipo de sutura realizada.



Fig.20. Sutura correcta del vértice de un colgajo triangular. La sutura se inicia en un borde de la piel de la herida, atraviesa el vértice del colgajo a nivel intradérmico y sale en el otro borde de la herida por la piel. Esta sutura se denomina punto horizontal de colchonero semienterrado.

Las heridas estrelladas y multidireccionales se manejan mejor con una sutura entrecortada de puntos sueltos. En las laceraciones en estrella, tras resecar los extremos no viables, los fragmentos se deben aproximar cuidadosamente con suturas finas entrecortadas. Es frecuente que este tipo de heridas cicatricen mucho mejor de lo esperado.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS PUNZANTES: Las heridas penetrantes en la cara no son muy frecuentes si bien pueden ocasionar lesiones importantes del globo ocular y fístulas arteriovenosas o salivares. La sutura de estas heridas debe realizarse por planos, comenzando por el plano mucoso y del menos accesible al más accesible, evitando de esta manera la formación de adherencias de la piel a los planos musculares y la existencia de espacios muertos.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR MORDEDURA: La mordedura animal o humana en la cara suele provocar laceraciones profundas caracterizadas por su elevado índice de contaminación microbiana aunque debido a que la rica vascularización de la cara disminuye el riesgo de infección. El tratamiento urgente consistirá en el desbridamiento de las zonas afectadas y el cierre de la herida acompañado de tratamiento antibiótico. Cuando la mordedura tiene más de 6 horas de evolución deberemos ser más conservadores. Las mordeduras de perro son las más frecuentes: cuando este es un perro doméstico deberemos investigar si esta vacunado correctamente y en caso contrario, o si es un perro desconocido, proceder a la vacunación antirrábica.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR ARMA DE FUEGO: Las lesiones provocadas por arma de fuego en la región facial son muy diferentes dependiendo del calibre del proyectil, el diámetro y número de los perdigones, la distancia desde la que se efectúa el disparo, etc. Normalmente no deberemos intentar extraer la bala o los proyectiles a no ser que su localización permita un fácil acceso o en caso de que su presencia provoque alteraciones o síntomas. Su tratamiento se basará en controlar la hemorragia, desbridamiento del tejido no viable y estabilización y fijación de las estructuras óseas afectadas.

TRATAMIENTO DE LAS AVULSIONES: La avulsión consiste en una herida traumática con elevación de un colgajo cutáneo extenso. Su cicatrización provoca edema en su superficie y depresión de sus bordes con la consiguiente deformación de la cara. Su tratamiento es conservador procurando adelgazar el colgajo y realizando un vendaje compresivo. En caso de presentar un vértice triangular se procede a realizar la sutura semienterrada en ángulo (Fig. 20) que ayuda a mantener el vértice del colgajo avulsionado en su nivel apropiado. Este tipo de sutura es recomendada para aproximar los picos de las heridas y permite que la punta del colgajo quede evertida en su sitio. El punto, pasado a través de la punta del colgajo, debe colocarse justamente al mismo nivel de la dermis que en los tejidos adyacentes, para evitar que la alineación sea irregular. En algunas situaciones puede ser más útil la escisión elíptica del triángulo de manera que nos permita un cierre curvilíneo que mejore el aspecto de la cicatriz.

TRATAMIENTO DE LAS DESTRUCCIONES MASIVAS FACIALES: En las heridas faciales con grandes pérdidas de estructuras y de tejidos blandos se intentará un cierre primario y si esto no fuese posible cubriremos las áreas cruentas con injertos de piel de espesor total o parcial (Fig. 21)



Fig.21. Resultado poco satisfactorio de un injerto extenso de piel parcial tras un accidente de tráfico con destrucción masiva facial.

Las heridas que afectan a la mejilla, nariz y boca y que, debido a su extensión, no pudieran ser reparadas con injertos se procederá a la sutura temporal de la mucosa oral o de la cavidad nasal con la piel más próxima hasta que las lesiones puedan ser reparadas más tarde con colgajos. De esta manera evitaremos retracciones de difícil corrección y la posibilidad de infección. Es importante recordar la necesidad de proceder a la cobertura de todos los huesos expuestos con el fin de impedir su desecación, infección o necrosis.

TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS: Para obtener una buena cicatriz después de una cirugía es fundamental conocer con precisión el proceso de cicatrización y los fenómenos que lo acompañan. Como norma, el mejor tratamiento de una cicatriz quirúrgica normal es dejar que ella misma evolucione. Si la técnica ha sido correcta (incisión, hemostasia, procedimientos y sutura) únicamente requiere limpieza y reposo, es decir, lavados con suero fisiológico e inmovilización de la zona de manera que se evite cualquier tipo de distensión de la propia herida y de la piel adyacente.

No obstante, la reparación epitelial parece estar influida por diversos factores: está refrenada por la hipotermia y acelerada por la hipertermia moderada (hasta los 40º C). Esto significa que un aumento de la temperatura a nivel de la cicatriz estimulará la cicatrización, probablemente por incremento de la circulación sanguínea. De la misma manera, se ha demostrado la utilidad del Láser de Helio para acelerar la cicatrización cutánea y de la magnetoterapia para la cicatrización ósea.

 

3. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

HERIDA FRONTAL: Las heridas frontales localizadas en la región nasoglabelar deben explorarse con atención comprobando que no haya fractura del seno frontal y comunicación con la fosa cerebral anterior. La sección de la arteria supraorbitaria puede producir un hematoma frontal de gran tamaño que requiera evacuación por drenaje o por aspiración, sin embargo, los hematomas pequeños sólo precisan frío local y vendaje compresivo. También pueden afectar a la rama temporal del nervio facial produciendo parálisis del músculo frontal del lado afecto.

Las cejas nos servirán como referencia anatómica y no deben cortarse. Los desplazamientos de la línea pilosa de éstas o del cuero cabelludo han de corregirse mediante una sutura correcta. Para evitar depresiones de la cicatriz la sutura ha de comprender las capas musculares (con hilo reabsorbible 5/0) mientras que para la piel emplearemos monofilamento de nylon 5/0 ó 6/0.

HERIDAS ÓCULO-PALPEBRALES: Siempre que veamos a un paciente con una herida óculo-palpebral lo primero que debemos valorar es la posible afectación del globo ocular. Ante la más mínima sospecha de contusión, herida ocular o presencia de cuerpos extraños incrustados en el globo ocular -solo serán extraídos por un oftalmólogo- cubriremos el ojo afecto para evitar la desecación y el paciente será remitido a un servicio de oftalmología. La presencia de grasa a través de la herida también puede indicar penetración en el globo ocular. Las heridas que no afecten a este pueden ser tratadas en un servicio de urgencias, si bien -dada la complejidad anatómica de la zona y las repercusiones funcionales que la reparación defectuosa acarrea- es preferible que sea llevada a cabo por un cirujano plástico.

En las heridas palpebrales es fundamental conservar la mayor cantidad de tejido posible para evitar el ectropion cicatricial. Las heridas verticales sufren retracción cicatricial que simula una pérdida de sustancia y tiende a provocar ectropion. Si no existe afectación del borde libre palpebral se realizará una sutura por planos. Cuando el borde palpebral esta implicado en la lesión aplicaremos un punto de referencia de monofilamento 6/0 en la línea gris del margen palpebral (para evitar alteraciones en su alineación) y a continuación realizaremos la sutura de los tres planos: conjuntiva y tarso con hilo reabsorbible 6/0, músculo orbicular con reabsorbible 4/0 ó 5/0 y la piel con nylon 6/0 (Fig. 22).


Fig.22. Métodos de reparación de las heridas que afectan al borde palpebral (21.a) y sutura correcta por planos del párpado

Las laceraciones menores de la conjuntiva normalmente no necesitan ser suturadas.

Si existe lesión del músculo elevador del párpado o sección de su aponeurosis procederemos a su reparación (para evitar la ptosis palpebral) mediante la sutura de los extremos seccionados con mono nylon 5/0.

Deberemos descartar siempre una posible lesión de las vías lacrimales, sobre todo si la herida afecta al canto interno del ojo. Su integridad se explora pasando una sonda por el conducto lacrimal o mediante dacriocistografía. Si existe sección de los canalículos introduciremos un tubo de silicona que nos permita la anastomosis de los extremos con microsutura. Si por el contrario nos encontramos con la pérdida completa del sistema lacrimal, el tratamiento consistirá en comunicar la conjuntiva con las fosas nasales a través de una dacriocistorrinostomía.

Cuando un paciente traumatizado presenta hipertelorismo (separación exagerada de los cantos internos) probablemente se deberá a la lesión del ligamento cantal interno y el tratamiento debe procurar su reposición mediante sutura del mismo al periostio de la pared orbitaria medial o a través del cerclaje con hilo metálico transnasal. Si la lesión es del canto externo deberemos realizar una cantorrafia o una cantopexia.

Tanto durante estos procedimientos como en el postoperatorio es fundamental proteger la córnea de la desecación, de la luz directa del foco quirúrgico o de cualquier tipo de traumatismo que puedan provocar lesiones o ulceraciones en la misma. Para ello utilizamos protectores corneales, abundantes lavados con suero fisiológico, cremas lubrificantes y un apósito oclusivo. Excepcionalmente será necesario realizar una tarsorrafia o cierre de los dos párpados mediante una sutura temporal.

LESIONES TRAUMÁTICAS NERVIOSAS: Cuando nos encontremos una lesión del nervio facial procuraremos afrontar sus extremos suturando la vaina perineural con un hilo de 6/0 ó inferior. Si no es posible la sutura precoz podemos fijar el extremo proximal a los tejidos circundantes (para evitar posibles retracciones), dejando para un segundo tiempo la aproximación de los extremos puesto que las suturas diferidas proporcionan unos magníficos resultados. Sin embargo, muchas veces resulta imposible identificar y suturar las ramas terminales del nervio facial. Las ramas bucales y orbitarias inferiores muestran una gran capacidad de regeneración espontánea mientras que las ramas frontales o las marginales mandibulares no presentan estas características. En la sección de estas últimas será necesaria su identificación y sutura bajo microscopio o gafas lupa. Si existe pérdida de un segmento nervioso se colocan injertos nerviosos de nervio sural o plexo cervical.

Es importante recordar que la recuperación nerviosa no se produce por la reparación de la sección destruida sino por su regeneración a partir de la porción proximal, es decir, la porción nerviosa proximal crece e invade paulatinamente el segmento distal. En otras ocasiones se produce la recuperación neurológica motora gracias a la reinervación desde otras ramas nerviosas próximas.

Las lesiones de las ramas del nervio trigémino provocan hipoestesia o anestesia, temporal o definitiva, de la zona correspondiente. Las más frecuentes afectan a las ramas mentoniana, infraorbitaria, supraorbitaria y supratroclear. Su sutura no es factible y la recuperación de la sensibilidad se produce paulatinamente durante años aunque suele restar cierta hipoestesia o parestesias.

HERIDAS EN LA REGIÓN GENIANA: LESIONES DEL MÚSCULO MASETERO Y DEL CONDUCTO PAROTÍDEO: Las heridas en la cara que cruzan el tercio medio facial en una línea imaginaria que se extiende desde el trago hasta el ala de la nariz y la comisura labial pueden provocar la lesión del conducto de Stenon o de la rama bucal del nervio facial.

Cuando constatemos una lesión del conducto de Stenon deberemos proceder a su reparación inmediata para evitar fístulas y quistes salivales que posteriormente pueden llegar a condicionar la exéresis de la parótida. Para su recanalización hemos de localizar los dos extremos, cateterizándolos con un tubo fino, y suturarlos con un hilo de 10/0, ayudados por gafas lupa. El extremo distal se localiza metiendo una sonda por la desembocadura bucal (a nivel del segundo molar superior) mientras que el extremo proximal se manifiesta exprimiendo la glándula parótida y viendo cómo sale una gota de saliva por la herida. Se coloca un catéter de Silastic® en el conducto y se sutura con 2 ó 3 puntos. El tubo permanecerá unas dos semanas (10-14 días). Si la reparación del conducto no es posible deberá desviarse el muñón proximal a la boca.

Aunque en las heridas en el espesor de la parótida siempre dejamos un drenaje, la sección del conducto de Stenon provocará el acúmulo saliva que tendrá que ser evacuada periódicamente. Sin embargo, debe evitarse la ligadura del conducto -utilizada como forma de tratamiento de la parotiditis crónica recurrencial por provocar atrofia glandular- porque ocasiona estasis salivar, extremadamente dolorosa, y puede provocar infección local y formación de un absceso.

HERIDAS NASALES: Ante cualquier traumatismo nasal es necesario descartar, con la ayuda de un rinoscopio, la formación de un hematoma a nivel del septo. Su presencia exigirá realizar un drenaje inmediato del mismo para evitar la posibilidad de necrosis septal. El drenaje se realiza mediante una incisión vertical en la mucosa del septo nasal que comprimiremos con un taponamiento y, después de administrar antibióticos, remitiremos al paciente a un cirujano plástico o a un otorrinolaringólogo.

Las heridas nasales de espesor completo exigen un cierre por planos: se comienza suturando la mucosa, se aplican unos puntos cutáneos de referencia, se reestablece la continuidad de los cartílagos y la integridad muscular, se aproxima la capa subcutánea y, finalmente, se sutura la piel. Tanto para la mucosa como para las estructuras internas utilizamos puntos reabsorbibles de 5/0 ó 6/0, mientras que para la piel será mono nylon de 5/0 ó 6/0.

En las avulsiones con pérdida del tejido nasal pueden emplearse injertos de piel total, de cartílago, condrio-cutáneo o de margen auricular y colgajos locales.

En el caso de arrancamiento procuraremos realizar su reimplantación siempre que haya sido una amputación limpia, con mínimo intervalo de tiempo y que dispongamos de una superficie de contacto amplia con el lecho. Si esto fuera imposible intentaremos conservar los cartílagos para facilitar una posterior reconstrucción, manteniéndolos debajo de la piel de la región mastoidea o abdominal.

HERIDAS LABIALES: Para la reconstrucción labial el borde rojo bermellón será nuestra referencia por lo que es conveniente tatuar los dos extremos de dicha línea con una aguja impregnada en azul de metileno (Fig. 23).



Fig.23. Sutura de una herida labial que afecta a piel y mucosa. El primer punto se aplica en el borde bermellón para evitar la pérdida de continuidad del borde y asimetrías.

Para poder proceder a su identificación debemos evitar el uso de anestésico con vasoconstictor. El primer punto de la sutura lo daremos uniendo los extremos de la línea y seguidamente suturaremos los planos, mucoso, muscular y cutáneo. Es de suma importancia reestablecer la correcta anatomía de la musculatura perioral ya que, de lo contrario, cuando el paciente mueva los labios se producirán defectos del contorno labial y de la expresión.

Los defectos que comprenden más de un 25% de la longitud del labio -al igual que las quemaduras eléctricas labiales- deben derivarse a un cirujano plástico. Las quemaduras eléctricas, a pesar de su aspecto inicial poco llamativo, comienzan a extenderse entre el 3º y 6º día y a partir del 7º día presentan un alto riesgo de hemorragia diferida de los vasos periorales.

HERIDAS EN LA BOCA: Para manipular la lengua es útil la tracción con una gasa o, después de anestesiar, con un punto de sutura transfixante de 2/0 en la punta.

Las heridas superficiales no precisan sutura mientras que si provocan gran hemorragia deben ser suturadas con puntos profundos en U.

En las heridas que afecten al suelo de la boca es necesario realizar una buena hemostasia para evitar la asfixia. No son necesarias la reparación del conducto de Wharton, ni la reparación de la glándula submaxilar, ni tampoco de las heridas del paladar duro, en cuyo caso ha de realizarse un taponamiento con puente de seda interdental a modo de hamaca.

Las heridas intraorales no suelen generar complicaciones siendo preferible su cierre con monofilamento reabsorbible de 4/0.

Las heridas de espesor completo que implican todos los planos de la mejilla y que comunican la piel con la cavidad oral deben irrigarse con abundante suero e iniciarse el cierre por la mucosa oral, posteriormente el plano subcutáneo-muscular y, por último, el plano cutáneo. Para su higiene se recomiendan realizar enjuagues bucales con un colutorio antiséptico o con agua de sal.

HERIDAS EN PABELLÓN AURICULAR: El objetivo principal del tratamiento de las heridas que afectan a la oreja es preservar el cartílago auricular. Si la herida no afecta al cartílago se realizará un cierre simple con sutura no reabsorbible (monofilamento de 4/0 ó 5/0), mientras que si éste esta implicado será necesario aproximar sus extremos con sutura reabsorbible de 4/0 antes de realizar el cierre cutáneo.

En las heridas con existencia de una gran destrucción del pabellón auricular se enterrará el cartílago para realizar posteriormente una reconstrucción definitiva (Fig. 24).



Fig.24. Método de reconstrucción de las pérdidas parciales de oreja mediante la utilización de piel de la región retroauricular o mastoidea.

Si el pericondrio está intacto podemos aplicar sobre éste injertos de piel total mientras que si no lo hay emplearemos colgajos locales.

Es importante prevenir la formación de hematomas mediante un vendaje compresivo puesto que pueden provocar desde condritis -si se infectan- hasta fibrosis y calcificaciones metatraumáticas, originando la denominada oreja en coliflor u oreja de boxeador. Si nos encontramos con un otohematoma realizaremos un drenaje aspirativo con aguja intramuscular o procederemos a su evacuación mediante la realización de una incisión y colocación de un vendaje compresivo con apósitos a ambos lados de la oreja. En caso de duda podemos dejar un dreno de aspiración consistente en un tubito de palomilla en cuyo extremo libre (seccionada su terminación) hemos realizado varios orificios, que colocaremos en la herida, mientras que la aguja de la palomilla se introduce en un tubo de análisis de sangre con vacío tipo Hemovac®.

La lesión del conducto auditivo externo se sutura con nylon 6/0 colocándose un taponamiento en el canal para evitar su estenosis.

4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS FACIALES

Aunque en el adulto el área facial corresponde al 3% de la superficie corporal las quemaduras en la cara representan uno de los accidentes más frecuentes, graves e incapacitantes. Afortunadamente las quemaduras severas son poco frecuentes y normalmente son debidas a descuidos domésticos o laborales. Sin embargo, el manejo de la cara quemada tiene consideraciones especiales debido a sus implicaciones funcionales, psicológicas y las graves secuelas. Al contrario que las quemaduras en otras regiones, las quemaduras profundas faciales se tratan conservadoramente por métodos abiertos procurando la máxima preservación de tejido viable.

• QUEMADURAS FACIALES: GENERALIDADES

El tratamiento adecuado de las quemaduras durante la fase aguda puede disminuir la gravedad y la importancia de las secuelas y su principal objetivo es mantener una apariencia aceptable y una adecuada movilidad y expresión facial.

Como en el resto de las quemaduras es fundamental realizar la evaluación de su gravedad mediante la determinación de la extensión, la profundidad, la localización y la presencia de lesiones asociadas.

La evolución del paciente quemado dependerá de la fuente de calor, del tiempo de actuación, de la intensidad, de las características del propio paciente (edad y patologías previas) y de la calidad del tratamiento que se preste en cada etapa. El mecanismo de producción de la quemadura química puede orientarnos sobre su profundidad, mientras que en la quemadura térmica deberemos sospechar una posible afectación de las vías respiratorias por inhalación de gases o humo (Tabla IX).

TABLA IX. RELACIÓN ENTRE AGENTE Y EL TIPO DE QUEMADURA PRODUCIDA

AGENTE	TIPO DE QUEMADURA
Líquido caliente (escaldadura) y/o vapor	1º - 2º grado.
Llama	2º - 3er grado
Contacto con sólidos a elevada temperatura	3er grado
Químicas	2º - 3er grado
Eléctricas bajo voltaje	2º grado
Eléctricas alto voltaje	3er grado
Exposición solar	Epidérmica o dérmica superficial

En los quemados graves la lesión cutánea pierde importancia a favor de mantener las constantes vitales del paciente y de proceder al traslado de una forma adecuada y rápida a un centro especializado.

Ante un paciente quemado debemos seguir sistemáticamente los pasos sucesivos:

Retiraremos todas las ropas quemadas y colocaremos al paciente sobre sábanas estériles. Con el fin de neutralizar el calor, aliviar el dolor y evitar la profundización de la quemadura utilizaremos irrigaciones de la zona con agua fría durante un tiempo razonable -unos 30 minutos- para no originar hipotermia. Después, colocaremos al paciente en un ambiente cálido (entre 33º C y 38º C). El agua también nos servirá para remover los agentes químicos, salvo que la quemadura sea provocada por fósforo, cal o sodio metálico. Tampoco debe usarse lavado abundante de agua en las quemaduras de 3º grado, ni en quemaduras superficiales de 2º grado cuya extensión de superficie corporal quemada (SCQ) sea mayor del 15%.

Es fundamental elevar la cabeza del paciente para evitar el riesgo de asfixia y disminuir la formación de edema facial (Tabla X).

TABLA X. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS

ACCIÓN	FINALIDAD
A. Airway B. Bleeding C. Circulation	Estabilizar las constantes vitales del paciente
Retirar ropas y colocar sábanas estériles	Evita la profundización y contaminación
Elevar la cabecera	Evita la asfixia y disminuye el edema
Agua fría	Neutraliza el calor, evita la profundización, alivia el dolor y lava los agentes químicos
Evaluar la gravedad Extensión Profundidad Localización Lesiones asociadas	Para adecuar el tratamiento
Canalizar vía venosa	Hidratación, analgésicos y antibióticos
Profilaxis Antitetánica
Limpieza-desbridamiento
Apósito adecuado

Una vez realizados estos procedimientos determinaremos la extensión de la quemadura (por la regla de Wallace o por la regla de los Nueve) y comenzaremos a tratar en consecuencia mediante hidratación, control del dolor y control de la infección.

Administramos analgésicos endovenosos (Fentanyl®) adaptando la dosis relativa a la respuesta hemodinámica. Conseguida la analgesia, procedemos a la limpieza y desbridamiento prudente de los tejidos claramente necróticos y cobertura de la dermis con antibióticos tópicos, gasa vaselinada o sustituto de piel.

La terapia tópica antibiótica está indicada en quemaduras de segundo grado profundo, tercer grado y segundo grado superficial en la cara y las orejas. Su indicación es relativa en quemaduras de segundo grado menores del 20% de SCQ y de segundo grado superficial en diabéticos, ancianos o pacientes con riesgo de infección. La terapia tópica antibiótica no es necesaria en quemaduras de segundo grado superficial menores del 15% de SCQ que puedan cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos.

Respecto al control farmacológico de la infección, la profilaxis con antibióticos sistémicos no esta indicada ni en los adultos ni en las quemaduras menores excepto en los niños seriamente quemados -en cuyo caso aplicaremos durante 48 horas Penicilina cristalina contra el estreptococo β- hemolνtico- o en las quemaduras eléctricas por alto voltaje como prevención de una posible infección por anaerobios.

En cuanto a la profilaxis antitetánica todos los pacientes con quemaduras significativas deben recibir vacunación antitetánica (Toxoide tetánico) si no existe inmunización previa, es incierta o la última dosis de refuerzo fue hace más de 10 años. Además, se deben administrar 250 unidades de inmunoglobulina tetánica.

• TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS SUPERFICIALES

Las quemaduras superficiales afectan a la epidermis y al tercio superior de la dermis (dermis superficial) y provocan la pérdida de la función protectora de la piel. Se caracterizan por ser muy dolorosas (debido a la exposición de las terminaciones nerviosas) y por la aparición de ampollas secundarias a la alteración de la microvascularización local.

La eliminación de las ampollas deja una superficie eritematosa con abundante exudado, sin embargo, aconsejamos la evacuación de su contenido dejando que la epidermis actúe como un "apósito biológico". El tratamiento consistirá en lavar la zona con antisépticos quirúrgicos (en su defecto agua y jabón) 2- 3 veces al día, aplicando Bacitracina durante unos días hasta lograr un aspecto seco y, posteriormente, crema hidratante abundante y protección solar durante al menos 6 meses. Se pueden tratar con curas diarias en régimen ambulatorio y su curación tarda de 3 a 4 semanas.

• TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS PROFUNDAS

Afectan a la epidermis y a casi toda la dermis. El dolor es menos intenso y su aspecto es eritematoso con un moteado blanquecino y poco exudado. Si se tracciona del folículo piloso éste no mostrará ningún tipo de resistencia para ser extraído. La formación de las ampollas es menos característica porque la dermis profunda está adherida por fibras de colágeno a la hipodermis y no puede ser levantada.

Todas las quemaduras profundas en cara y cuello (de segundo y tercer grado), las quemaduras con extensión mayor del 1% y aquellas en las que, además, se sume afectación cervical y/o sospecha de inhalación de humos deberán ser valoradas en medio hospitalario, requiriendo observación durante al menos 24 horas.

Estas quemaduras producen un gran edema por lo que el paciente debe dormir con la cabecera de la cama elevada. Ante la aparición de dificultad respiratoria o de edema importante debe considerarse la intubación electiva precoz antes de que se produzca la obliteración de la vía aérea.

En las quemaduras de la región facial se utilizan con mayor frecuencia las curas abiertas (Fig. 25). Tras una limpieza inicial la quemadura se deja al aire y cubierta únicamente por un agente antibacteriano o crema antibiótica tópica específica (Sulfadiazina de plata al 1%).



Fig.25. Cura expositiva tras una quemadura profunda facial en un niño.

En las quemaduras de espesor parcial, si no se infectan, aparecerá una costra en 48-72 horas bajo la cual se producirá la reepitelización y que terminará cayéndose en 2-3 semanas.

Aunque algunos cirujanos de quemados obtengan resultados cosméticos aceptables en la cara con desbridamientos tangenciales tempranos e injertos laminares, la mayoría preferimos esperar de 14 a 21 días y, si la herida no cicatriza, entonces realizaremos el desbridamiento tangencial y el injerto.

La aplicación de un injerto debe tener en cuenta las unidades estéticas de la cara. Aunque siempre son preferibles los injertos de espesor total, en las quemaduras extensas podemos recurrir a los injertos de piel laminada de grosor intermedio-grueso (espesor que reduce la contracción del injerto). Sin embargo, siempre utilizaremos injertos de espesor completo en los párpados inferiores una vez realizada la liberación temprana de la retracción cicatricial o del ectropion post-quemadura.

La elección de la zona donante del injerto se realiza en función de la disponibilidad de piel libre de quemadura. También se han utilizado análogos sintéticos de dermis -que posteriormente son cubiertos con autoinjertos laminares muy finos- obteniéndose unos resultados aceptables. En caso de quemadura con afectación ósea o cartilaginosa puede ser necesario recurrir al uso de colgajos regionales o, incluso, colgajos libres.

• QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Provocan lesiones cutáneas engañosamente pequeñas que pueden ocultar zonas amplias de tejidos necrosados. Estos liberan cantidades significativas de mioglobina y potasio y pueden llegar a provocar insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia si no se mantiene una diuresis adecuada.

Las quemaduras eléctricas suelen ser más frecuentes en los niños, localizándose preferentemente, en los labios o en la boca por la introducción de enchufes. Como resultado de la alta temperatura producida por el paso de la corriente a través de los tejidos aparecerá una quemadura local que dará lugar a una escara profunda en torno a los labios y la comisura oral.

Existen controversias sobre realizar una escisión precoz o conservadora. Diferentes autores encuentran pocas diferencias en los resultados finales entre los pacientes que se operaron antes de cicatrizar las quemaduras o después de la cicatrización. En cualquier caso, parece razonable esperar a la delimitación de la necrosis para efectuar el desbridamiento.

Finalmente, la lesión oftalmológica más frecuente tras una quemadura eléctrica es la catarata.

• QUEMADURAS POR CONGELACIÓN

En la región facial las quemaduras por congelación afectan principalmente a la nariz y a las orejas. El esquema de tratamiento generalmente aceptado consiste en la retirada de las ropas mojadas, realización de un inmediato y rápido calentamiento por inmersión en agua caliente a 40º a 42º y, bajo analgesia parenteral, proceder a una limpieza minuciosa de las zonas afectadas, administrar penicilina endovenosa y proceder a su inmovilización y protección. No debemos realizar desbridamientos quirúrgicos hasta que la momificación esté establecida.

Por último, esa conveniente verificar el estado de la vacunación antitetánica.

• ANTIMICROBIANOS TÓPICOS EN LAS QUEMADURAS

Los antimicrobianos tópicos utilizados con más frecuencia en el tratamiento de las quemaduras son:

Sulfadiazina argéntica al 1% (Flamazine®): Es activo frente a gram positivos, gram negativos y hongos aunque se están observando resistencias ocasionales de pseudomona aeruginosa y enterobacterias. Es un fármaco bacteriostático poco difusible por la escara cuyo poder disminuye a partir de las 12 horas de su aplicación. Se administra a partir del 3º o 5º día postquemadura -cuando aparecen las costras- con la finalidad de penetrar y evitar las posibles infecciones. No presenta efectos secundarios atribuibles a su utilización diaria excepto ocasionalmente neutropenia.

Sulfadiazina argéntica al 1% con nitrato de cerio al 2,2% (Flammazine cerio®): Activo frente a pseudomona aeuruginosa y enterobacterias, siendo algo menos eficaz frente a algunos gram positivos como el staphiloccocus aureus. Se puede aplicar una vez cada 24-48 horas. No presenta efectos secundarios.

Nitrato de plata al 0.5%: Impide el crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferación de la epidermis. Se debe utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento de la piel y de ropas. Entre sus efectos secundarios está la pérdida de electrolitos por la superficie quemada, por lo que en pacientes con quemaduras extensas deben efectuarse ionogramas frecuentemente y administrar, si fuera preciso, cloruro sódico, cloruro potásico y calcio.

Nitrofurazona al 0,2% (Furacín®): Es bacteriostático, activo frente a gram positivos e inactivo con los gram negativos y favorece la cicatrización. Presenta frecuentes fenómenos de sensibilización ypuede agravar una insuficiencia renal.

Sulfamylon (acetato de mafenida al 10%): Es un bacteriostático de amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas que difunde fácilmente a través de la escara. Produce dolor al ser aplicado en quemaduras de segundo grado y favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de bicarbonato.

Clorhexidina al 0,5%: Es Activo frente a gram positivos, gram negativos y hongos. No presenta efectos secundarios.

• QUEMADURAS OCULARES Y PALPEBRALES

Inicialmente resulta muy difícil valorar con precisión la gravedad de las quemaduras de los párpados, salvo en caso de carbonización. En la mayoría de las quemaduras palpebrales también está afectada una parte considerable del resto de la cara por lo que el tratamiento primario de la quemadura suele realizarse mediante la técnica de exposición, aplicando antibiótico tres veces al día en forma de pomada durante el tiempo que persista el exudado de suero.

En las quemaduras de la región periorbitaria la córnea debe ser examinada cuidadosamente utilizando contraste de fluoresceína. En caso de lesión corneal, los ojos deben irrigarse con suero salino -para remover los irritantes químicos o las partículas sueltas- y el paciente será remitido al oftalmólogo.

En principio, en toda quemadura de los párpados debemos tratar simultáneamente la conjuntiva y la córnea mediante la aplicación de gotas y pomadas con antibiótico en el saco conjuntival cada 4 horas, añadiendo atropina si esta lesionada la córnea, lo cual reduce la incidencia de resecación e infección.

Si durante el sueño la córnea no puede recubrirse por el párpado superior debemos proceder a su fijación en posición cerrada mediante la colocación de un apósito oclusivo, tiras de esparadrapo o tarsorrafia. La tarsorrafía temprana debe evitarse, ya que aumenta la deformidad palpebral e impide el examen frecuente de la superficie corneal. La liberación temprana de las contracturas no está indicada a menos que el ectoprión palpebral afecte a la visión.

Tan pronto como sea posible recurriremos a la aplicación, en las áreas de granulación, de injertos de piel total y, si fuese necesario, podemos injertar ambos párpados al mismo tiempo.

Las quemaduras moderadas de breve exposición -como las provocadas por llamaradas de una explosión momentánea- suelen ser de grado superficial por lo que una vez que la escara se desprende (entre ocho y diez días más tarde) podrá comprobarse que la piel subyacente ha cicatrizado. Sin embargo, a menudo existirá una discreta retracción de la piel, que adquiere un aspecto liso y deslustrado, debido a la fibrosis resultante y que si progresa puede dejar una retracción cutánea permanente, especialmente, en los párpados inferiores.

El eritema dura largo tiempo y, en ocasiones, aparecen pequeñas telangiectasias que pueden llegar a ser un considerable estigma y cuyo tratamiento puede ser llevado a cabo con Luz Intensa Pulsada (IPL) o Láser. En estos casos no esta indicado el injerto de piel, sin embargo, deberá añadirse piel cuando provoque ectropion o cuando el punto lagrimal esté desplazado del globo ocular.

• QUEMADURAS DEL PABELLÓN AURICULAR

La quemadura profunda del oído externo predispone al cartílago auricular a la formación de abscesos, condritis y necrosis, pudiendo producir verdaderas deformidades o, incluso, la pérdida completa de la oreja. La condritis por infección del tejido quemado es la complicación más importante de las quemaduras auriculares. Por tanto, el tratamiento deberá ser enfocado hacia la prevención de ésta complicación mediante la aplicación de antibióticoterapia tópica, siendo el Acetato de Mafenide (Sulfamylon®) el más utilizado, no obstante pueda ser utilizado cualquier otro antibiótico tópico.

La presión también es un importante cofactor en la aparición de condritis por lo que para evitarla utilizaremos dispositivos externos -tipo auriculares con forma de copa- que protejan el pabellón auricular quemado de la presión postural.

La mayoría de las quemaduras auriculares responden bien al manejo conservador aunque ocasionalmente pueda ser necesaria la cobertura del cartílago expuesto con un el injerto de piel, o con un colgajo retroauricular o témporoparietal.

• TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DE QUEMADURA

Dentro de las secuelas de las quemaduras debemos diferenciar las estéticas y las funcionales. Las funcionales son prioritarias -interfieren la vida normal del paciente- y merecen especial atención, por su importancia, las oculares, de los párpados, en los labios y el cuello.

Las secuelas estéticas en la cara tienen gran trascendencia, especialmente, por las repercusiones que pueden suponer para el desarrollo emocional y psicológico del niño o para la vida emocional y social del adulto.

Debido a que las quemaduras alteran las características de la piel, la piel quemada ha de ser sustituida. Las técnicas para la obtención de piel sana son los expansores, los injertos y los colgajos.

		Bibliografía

1. Quetglas J. Traumatología facial. Sociedad Española de Cirugía Plástica. Madrid, 198

2. Schultz RC. Basic principles in management of facial injuries. En: Georgiade GS, Georgiade NG, Riefkohl R, Brawick WJ. Textbook of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams Williams, 399- 408, 1992.

3. Grabb and Smith. "Plastic Surgery". Little, Brown and Company. 4ª ed. 325-345, 1991.

4. Jackson I. Colgajos locales en la reconstrucción de cabeza y cuello. Salvat Editores. Barcelona, 1990.

5. McCarthy J. Traumatismos de la cara. Cirugía Plástica. Ed. Panamericana, 1992.

6. Horch HH. Heridas faciales. Cirugía Oral y Maxilofacial. Salvat, 1995.

7. Manual práctico de Urgencias quirúrgicas. Hospital 12 de Octubre. Litofinter, Madrid, 1998.

8. King M, Primary Surgery, vol II, Trauma. Oxford Medical Publications, 1993.

9. Camacho F. Sánchez–Muros J. Mecanismo de cicatrización de las heridas. En: Camacho F: Cirugía Dermatológica. Libros Princeps, 113 – 119, 1992.

10. Epstein E. Skin Surgery, In Wound Healing, Lynch, WS. 6a. Saunders, Philadelphia. 56-70, 1987.