Las infecciones en la cara suelen ser poco frecuentes debido
a la excelente irrigación sanguínea de la zona, sin embargo y por
esa misma razón, entrañan una mayor gravedad ya que es muy fácil
que la infección alcance los senos cavernosos a través del sistema
venoso. Por otra parte, el tratamiento adecuado y urgente de esta patología
es de suma importancia dada la gran morbilidad que conlleva así como las
importantes alteraciones funcionales y las graves secuelas estéticas que
acarrea (Tabla XI).
El término infección quirúrgica comprende
dos patologías que teniendo en común la proliferación de
gérmenes patógenos poseen características propias. Unas son
las infecciones originadas fuera del ambiente hospitalario y su tratamiento es
predominantemente quirúrgico (limpieza, desbridamiento o drenaje) mientras
que las otras son producidas por la contaminación de la herida durante
o después de la cirugía y cuyo tratamiento no es necesariamente
quirúrgico.
- TIPOS DE INFECCIÓN
El proceso infeccioso puede afectar a todas las estructuras
faciales (partes blandas, hueso y cartílago) y a los diferentes órganos
(ojos y anexos, nariz, boca y oído).
Para que se produzca una infección es necesario que
concurran factores relativos al gérmen y al paciente:
Respecto a los gérmenes, éstos pueden penetrar
en el organismo a través de heridas traumáticas, inoculación
bacteriana masiva, mordeduras humanas o de animales, contaminación de heridas
quirúrgicas, etc. o bien, pueden ser saprofitos y convertirse en patógenos
por cambios en las condiciones locales. Por otra parte, la infección dependerá
de la virulencia del germen, de su número y de la localización.
Respecto al paciente, debemos tener presente que para que se
produzca una infección no basta con la presencia de gérmenes sino
que también será necesario que encuentren un medio adecuado para
su proliferación: colecciones sero-sanguinolentas, detritus tisulares,
cuerpos extraños (prótesis o material de osteosíntesis),
una deficiente circulación local (diabetes o anemia importante) o unas
bajas defensas del sistema inmunitario. A esto hay que añadir la hiperreactividad
del propio organismo, capaz de actuar negativamente, favoreciendo la infección.
El proceso infeccioso puede ser, además, agudo o crónico.
Las infecciones agudas supurativas tienden a formar abscesos por acumulación
circunscrita de material necrótico en el interior de los tejidos mientras
que si el exudado se infiltra a través del tejido conectivo se originará
un flemón (celulitis). Esta fase se caracteriza por los clásicos
signos de dolor, rubor, calor y tumor.
Cuando la infección se localiza en las glándulas
sebáceas se denomina forúnculo y cuando se extiende en profundidad
hasta el tejido celular subcutáneo provocando necrosis en su interior y
afectando a varias glándulas contiguas se transforma en ántrax,
frecuente en la nuca y en la barba.
Aunque la patología quirúrgica infecciosa más
común en la cara es el absceso también comprende un limitado número
de procesos que pueden afectar a los tejidos blandos (fascítis necrosante),
al hueso (osteítis y osteomielítis) y al cartílago (condritis).
Se incluyen en este apartado las infecciones de las heridas quirúrgicas
(Tabla XII).
TABLA XII. TIPOS DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS
AGUDAS:
- Tejidos blandos
- Foliculitis
- Abscesos
- Fascitis
necrosantes
- Osteomielitis
- Condritis
- Infecciones
de heridas quirúrgicas, de prótesis o material de osteosíntesis
|
CRÓNICAS:
- Granulomas:
tuberculosis, sífilis, lepra y actinomicosis
- Osteomielitis
crónicas
|
Cuando los mecanismos de defensa y el tratamiento no solucionan
la infección aguda ésta se convertirá en crónica -no
infrecuente en el caso de la osteomielitis- sin embargo, algunas patologías
son crónicas por naturaleza y no presentan la reacción vascular
característica de la infección aguda dando lugar a un granuloma
-como ocurre con la tuberculosis, sífilis, lepra o hanseniasis y la actinomicosis.
- TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS
En las fases de flemón o celulitis el tratamiento es
clínico -antibióticos, reposo y compresas húmedas- mientras
que en la fase de absceso, cuando la piel se presenta tensa y el área muy
dolorosa, ha de recurrirse a la cirugía. Es decir, toda colección
purulenta enquistada (absceso, forúnculo, ántrax y gomas piógenos)
ha de ser drenada.
Para el drenaje de un absceso procedemos de la siguiente forma:
En una sala de curas o sala para tratamiento de heridas infectadas
colocamos al paciente en la camilla y lavamos la zona con agua y jabón
y después con Betadine® quirúrgico. Colocamos un campo fenestrado
y anestesiamos la periferia de la zona: Cuando ésta es extensa puede resultar
más práctico realizar, mediante una rápida maniobra, una
incisión de uno o dos centímetros introduciendo la hoja del bisturí
en la zona más tensa, es decir, el lugar por donde de dejar evolucionar
la infección acabaría abriendo espontáneamente. Ha de tenerse
cuidado para que no nos salpique el contenido a tensión y deberemos recoger
siempre una muestra del pus para su cultivo, aislamiento del germen y prueba de
su sensibilidad a los antibióticos. Para ello, empleamos material estéril
consistente en un tubo de cultivo o en su ausencia una jeringuilla desechable.
Una vez realizada la toma podemos proceder a la administración de antibióticos.
La apertura quirúrgica del absceso se acompaña
de la aspiración del exudado purulento, desbridamiento de tejido necrótico
y colocación de drenos de material adecuado (Fig. 26).
 |
| Fig.26. Tipos de drenajes más utilizados en la
región facial. A: palomilla con hemovac; B: drenaje de redon; C: drenaje
de Penrose. |
Para facilitar la salida del pus podemos ayudarnos de la presión
manual si bien en algunas ocasiones pueda ser necesaria la realización
de incisiones de contrapertura.
Debemos evaluar la trayectoria del absceso y, si existen, romper
las trabéculas o compartimentos del mismo. Para ello, introduciremos con
sumo cuidado una pinza de Kelly, evitando maniobras intempestivas en las zonas
de peligro de la cara, para no provocar lesiones nerviosas o de estructuras nobles.
Para terminar de eliminar el contenido es recomendable lavar
abundantemente la cavidad -con agua oxigenada al 50% (eficaz frente a los anaerobios)
, Betadine® (actúa contra los gram positivos y gram negativos) y suero
fisiológico- introduciendo directamente en la cavidad la aguja o el cono
de una jeringa de 20 cc.
Para evitar el cierre de la incisión de drenaje dejaremos
un dreno laminar de Penrose, suficientemente largo para que no se introduzca por
completo en la cavidad.
Después del drenaje es necesario la inmovilización
y reposo de la zona. El apósito debe ser oclusivo, levemente compresivo
y revisado diariamente hasta que finalice la secreción y sea retirado el
dreno, y el tratamiento antibiótico sistémico se modificará
según el resultado del antibiograma.
- TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS CRÓNICA
Cuando la infección afecta al tejido óseo se
denomina osteomielitis. En la cara normalmente se asocian a un traumatismo facial
con fracturas abiertas, colgajos óseos previos, a tratamientos de radioterapia
o implantes. La infección siempre es el resultado de una contaminación
bacteriana inicial asociada a la desvascularización de los tejidos blandos
y del hueso. Cuando ésta no cede al tratamiento convencional (antibioterapia
con desbridamiento quirúrgico agresivo) y la infección ósea
perdura después de 6 meses se convierte en osteomielitis crónica,
una patología grave de difícil resolución. Su tratamiento
es complejo y se basa en aportar a la zona tejidos con abundante vascularización
de manera que se favorezca la llegada de sangre a la herida; ésta aportará
oxígeno y permitirá la actuación de los antibióticos
y de los mecanismos de defensa del paciente.
Antes de la intervención se tomarán cultivos
de la herida, iniciándose por vía parenteral la terapia antibiótica
adecuada al germen que posiblemente cause la infección hasta conocer el
resultado del cultivo y antibiograma.
En régimen hospitalario, en quirófano y bajo
anestesia general realizaremos un desbridamiento radical de todos los tejidos
afectados (hueso, tejidos blandos y tejido de granulación) hasta obtener
una herida completamente limpia. Según las dimensiones de la misma podemos
dejar que esta cierre por segunda intención, cubrirla con injertos, con
colgajos cutáneos locales o, preferiblemente, reparar el defecto utilizando
colgajos musculares -músculocutáneos, musculares cubiertos con injerto
de piel o microquirúrgicos- que aportarán su rica vascularización.
Cuando la pérdida de tejido óseo es muy importante puede realizarse
la estabilización de los fragmentos mediante fijación ósea
externa para, una vez resuelta la infección, proceder a la reconstrucción
mediante un colgajo microquirúrgico compuesto que aporte hueso, músculo
y piel.
- TRATAMIENTO DE LA FASCITIS NECROSANTE
La fascitis necrosante es un proceso infeccioso de extrema
gravedad que afecta al tejido subcutáneo y que puede estar causado por
una gran variedad de bacterias (aerobias y anaerobias facultativas) siendo las
más frecuentes los estreptococos del grupo A. Cuando es causada por clostridium
perfringens se denomina gangrena gaseosa.
Se caracteriza por ser una infección difusa -sin limitaciones
ni colecciones purulentas- que se extiende con gran rapidez a través de
las fascias subcutánea y muscular y por causar necrosis de los tejidos
implicados, tales como piel y músculo. Inicialmente su diagnóstico
es muy difícil aunque debe alertarnos sobre la posibilidad de esta infección
la presencia de un dolor muy importante que no se corresponde con el cuadro. Además,
a pesar de la terapia antibiótica y del tratamiento quirúrgico presenta
una mortalidad muy elevada.
El tratamiento antibiótico vía parenteral ha
de instaurarse tan pronto se sospeche la infección puesto que cualquier
demora puede comprometer la vida del paciente. Sin embargo, antes de comenzar
el tratamiento antibiótico debemos proceder a tomar muestras -hemocultivo
y cultivo de la superficie de la lesión, de la secreción de las
ampollas o del tejido desbridado- para identificar el germen y realizar las pruebas
de sensibilidad a los mismos.
Dadas las repercusiones de la infección sobre el estado
general del paciente, antes de la operación será necesario estabilizar
sus constantes vitales y tratar la posible deshidratación, hipoxia o acidosis.
La intervención, bajo anestesia general, consistirá en el desbridamiento
de todos los tejidos necróticos, piel y tejido subcutáneo hasta
la fascia muscular, sin tener en cuenta las alteraciones morfológicas que
estemos ocasionando con la escisión. Normalmente serán necesarias
varias sesiones para detener el progreso de la infección.
Obtenida la curación procederemos a la cobertura de
los defectos provocados en las zonas desbridadas y a reparar o reconstruir las
estructuras alteradas o perdidas. Según el tamaño y localización
de las lesiones podemos recurrir al cierre directo, a la cicatrización
por segunda intención, a la cobertura con injertos cutáneos de espesor
parcial o total y a los colgajos.
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE OTRAS INFECCIONES
En los quistes sebáceos y fístulas branquiales
infectados deberemos esperar a que la infección remita con el tratamiento
antibiótico o con el drenaje para, posteriormente, proceder a la resección
completa de la lesión (Fig. 27).
 |
 |
| Fig.27. Quiste sebáceo infectado en
la mejilla y resultado final tras su enfriamiento y extirpación. |
En la piodermitis vegetante regional procederemos a su excisión.
En la Leishmaniosis cutánea o botón de oriente -producida por un
protozoo (Leishmania)- ha de realizarse la extirpación completa de la lesión
aunque también pueden ser útiles la inyección de sales de
antimonio locales, antipalúdicos y antibióticos sistémicos.
El tratamiento de los granulomas tuberculosos consistirá en su resección.
- INFECCIONES POSTOPERATORIAS EN LA CIRUGÍA FACIAL
Entendemos como infección postoperatoria de la herida
quirúrgica a la descarga purulenta de la misma o bien, a la presencia de
eritema doloroso en expansión, indicativo de celulitis. Aunque la
infección postoperatoria es una de las complicaciones más comunes
de la cirugía, la infección de las heridas quirúrgicas localizadas
en la cara es poco frecuente gracias a su excelente irrigación sanguínea.
Para que esto ocurra es necesario que los gérmenes, presentes en todas
las heridas quirúrgicas, encuentren un medio apropiado para su proliferación
como son la presencia de espacio muerto, detritus tisulares, tejidos isquémicos
o necróticos, cuerpos extraños, hematoma o seroma.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: Aunque controvertida, la profilaxis
antibiótica tiene como finalidad prevenir la proliferación bacteriana
en la herida quirúrgica mediante la administración de los antibióticos
más adecuados a la zona a tratar y debe ser considerada como una medida
más dentro de las normas de asepsia, antisepsia y correcta técnica
quirúrgica. Es más, podríamos decir que la mejor profilaxis
antibiótica es una exquisita técnica quirúrgica.
Se consideran tres factores de riesgo de infección de
la herida quirúrgica: la existencia de una patología previa del
paciente, un tiempo de exposición de la herida quirúrgica mayor
de dos horas y un campo quirúrgico contaminado o sucio. En la cirugía
facial son áreas contaminadas la cavidad oral y las fosas nasales.
El tratamiento debe comenzar justo antes de la operación
para que en el momento de la incisión el antibiótico haya alcanzado
los tejidos y debe mantenerse durante toda la intervención a concentraciones
tisulares eficaces. Normalmente será suficiente una única dosis
preoperatoria, repitiéndose esta si la cirugía dura más de
dos o tres horas o si existe una importante pérdida de sangre.
En los casos de cirugía en la cavidad oral, fosas nasales,
manipulación ósea o cartilaginosa y utilización de injertos
o implantes podemos prolongar la duración del tratamiento durante 24-48
horas. En la cirugía facial el antibiótico de elección será
una cefalosporina de primera o segunda generación: cefazolina 1gr. endovenoso
y en el postoperatorio, si fuere necesario, 500 mg. vía oral cada 12 horas
durante dos o tres días.
- TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DE LAS INFECCIONES FACIALES
La destrucción tisular provocada por la infección
será proporcional a la gravedad de la misma y al tipo de germen que la
produce. Las secuelas pueden variar desde una pequeña cicatriz provocada
por el drenaje de un absceso hasta la destrucción tisular y pérdida
parcial o total de la nariz, orejas o labios, etc provocadas por infecciones como
la sífilis, tuberculosis o lepra.
En nuestro medio las más comunes son las secuelas de
acné que pueden alcanzar grados verdaderamente deformantes.
En general, su tratamiento puede requerir desde la resección
simple de las cicatrices hasta complejas reconstrucciones (Fig. 28).
 A |
 B |
 C |
| Fig.28. Secuela de una parálisis facial tras
resección de granulomas tuberculosos en la región cervical. Puede
apreciarse la presencia de cicatrices cervicales deformantes (A), la lesión
del ramo mandibular del nervio facial del lado izquierdo de la paciente (B) y
la corrección quirúrgica de las cicatrices cevicales (C). |
1. Mensa J, Gatell JM, Jiménez MT, Prats G.
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