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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

   

Propedéutica quirúrgica: cirugía de la cara


 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LOS PROCESOS INFECCIOSOS EN LA CARA

 

Las infecciones en la cara suelen ser poco frecuentes debido a la excelente irrigación sanguínea de la zona, sin embargo y por esa misma razón, entrañan una mayor gravedad ya que es muy fácil que la infección alcance los senos cavernosos a través del sistema venoso. Por otra parte, el tratamiento adecuado y urgente de esta patología es de suma importancia dada la gran morbilidad que conlleva así como las importantes alteraciones funcionales y las graves secuelas estéticas que acarrea (Tabla XI).

TABLA XI. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS PROCESOS INFECCIOSOS
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES QUIRÚRGICAS FACIALES
  1. Tratamiento de urgencia
  2. Reposo
  3. Lavar la herida
  4. Realizar siempre cultivo y antibiograma
  5. Administrar un antibiótico sistémico empírico según el tipo de infección
  6. Drenar y / o desbridar
  7. Retirar todo el material extraño que pueda contribuir a la infección.
  8. Cambiar a un antibiótico sistémico específico según resultado del antibiograma
  9. Reparar las lesiones y secuelas

El término infección quirúrgica comprende dos patologías que teniendo en común la proliferación de gérmenes patógenos poseen características propias. Unas son las infecciones originadas fuera del ambiente hospitalario y su tratamiento es predominantemente quirúrgico (limpieza, desbridamiento o drenaje) mientras que las otras son producidas por la contaminación de la herida durante o después de la cirugía y cuyo tratamiento no es necesariamente quirúrgico.

  1. TIPOS DE INFECCIÓN
  2. El proceso infeccioso puede afectar a todas las estructuras faciales (partes blandas, hueso y cartílago) y a los diferentes órganos (ojos y anexos, nariz, boca y oído).

    Para que se produzca una infección es necesario que concurran factores relativos al gérmen y al paciente:

    Respecto a los gérmenes, éstos pueden penetrar en el organismo a través de heridas traumáticas, inoculación bacteriana masiva, mordeduras humanas o de animales, contaminación de heridas quirúrgicas, etc. o bien, pueden ser saprofitos y convertirse en patógenos por cambios en las condiciones locales. Por otra parte, la infección dependerá de la virulencia del germen, de su número y de la localización.

    Respecto al paciente, debemos tener presente que para que se produzca una infección no basta con la presencia de gérmenes sino que también será necesario que encuentren un medio adecuado para su proliferación: colecciones sero-sanguinolentas, detritus tisulares, cuerpos extraños (prótesis o material de osteosíntesis), una deficiente circulación local (diabetes o anemia importante) o unas bajas defensas del sistema inmunitario. A esto hay que añadir la hiperreactividad del propio organismo, capaz de actuar negativamente, favoreciendo la infección.

    El proceso infeccioso puede ser, además, agudo o crónico. Las infecciones agudas supurativas tienden a formar abscesos por acumulación circunscrita de material necrótico en el interior de los tejidos mientras que si el exudado se infiltra a través del tejido conectivo se originará un flemón (celulitis). Esta fase se caracteriza por los clásicos signos de dolor, rubor, calor y tumor.

    Cuando la infección se localiza en las glándulas sebáceas se denomina forúnculo y cuando se extiende en profundidad hasta el tejido celular subcutáneo provocando necrosis en su interior y afectando a varias glándulas contiguas se transforma en ántrax, frecuente en la nuca y en la barba.

    Aunque la patología quirúrgica infecciosa más común en la cara es el absceso también comprende un limitado número de procesos que pueden afectar a los tejidos blandos (fascítis necrosante), al hueso (osteítis y osteomielítis) y al cartílago (condritis). Se incluyen en este apartado las infecciones de las heridas quirúrgicas (Tabla XII).

    TABLA XII. TIPOS DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS

    AGUDAS:
    • Tejidos blandos
      • Foliculitis
      • Abscesos
      • Fascitis necrosantes
    • Osteomielitis
    • Condritis
    • Infecciones de heridas quirúrgicas, de prótesis o material de osteosíntesis

    CRÓNICAS:
    • Granulomas: tuberculosis, sífilis, lepra y actinomicosis
    • Osteomielitis crónicas

    Cuando los mecanismos de defensa y el tratamiento no solucionan la infección aguda ésta se convertirá en crónica -no infrecuente en el caso de la osteomielitis- sin embargo, algunas patologías son crónicas por naturaleza y no presentan la reacción vascular característica de la infección aguda dando lugar a un granuloma -como ocurre con la tuberculosis, sífilis, lepra o hanseniasis y la actinomicosis.

  3. TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS
  4. En las fases de flemón o celulitis el tratamiento es clínico -antibióticos, reposo y compresas húmedas- mientras que en la fase de absceso, cuando la piel se presenta tensa y el área muy dolorosa, ha de recurrirse a la cirugía. Es decir, toda colección purulenta enquistada (absceso, forúnculo, ántrax y gomas piógenos) ha de ser drenada.

    Para el drenaje de un absceso procedemos de la siguiente forma:

    En una sala de curas o sala para tratamiento de heridas infectadas colocamos al paciente en la camilla y lavamos la zona con agua y jabón y después con Betadine® quirúrgico. Colocamos un campo fenestrado y anestesiamos la periferia de la zona: Cuando ésta es extensa puede resultar más práctico realizar, mediante una rápida maniobra, una incisión de uno o dos centímetros introduciendo la hoja del bisturí en la zona más tensa, es decir, el lugar por donde de dejar evolucionar la infección acabaría abriendo espontáneamente. Ha de tenerse cuidado para que no nos salpique el contenido a tensión y deberemos recoger siempre una muestra del pus para su cultivo, aislamiento del germen y prueba de su sensibilidad a los antibióticos. Para ello, empleamos material estéril consistente en un tubo de cultivo o en su ausencia una jeringuilla desechable. Una vez realizada la toma podemos proceder a la administración de antibióticos.

    La apertura quirúrgica del absceso se acompaña de la aspiración del exudado purulento, desbridamiento de tejido necrótico y colocación de drenos de material adecuado (Fig. 26).

    Fig.26. Tipos de drenajes más utilizados en la región facial. A: palomilla con hemovac; B: drenaje de redon; C: drenaje de Penrose.

    Para facilitar la salida del pus podemos ayudarnos de la presión manual si bien en algunas ocasiones pueda ser necesaria la realización de incisiones de contrapertura.

    Debemos evaluar la trayectoria del absceso y, si existen, romper las trabéculas o compartimentos del mismo. Para ello, introduciremos con sumo cuidado una pinza de Kelly, evitando maniobras intempestivas en las zonas de peligro de la cara, para no provocar lesiones nerviosas o de estructuras nobles.

    Para terminar de eliminar el contenido es recomendable lavar abundantemente la cavidad -con agua oxigenada al 50% (eficaz frente a los anaerobios) , Betadine® (actúa contra los gram positivos y gram negativos) y suero fisiológico- introduciendo directamente en la cavidad la aguja o el cono de una jeringa de 20 cc.

    Para evitar el cierre de la incisión de drenaje dejaremos un dreno laminar de Penrose, suficientemente largo para que no se introduzca por completo en la cavidad.

    Después del drenaje es necesario la inmovilización y reposo de la zona. El apósito debe ser oclusivo, levemente compresivo y revisado diariamente hasta que finalice la secreción y sea retirado el dreno, y el tratamiento antibiótico sistémico se modificará según el resultado del antibiograma.

  5. TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS CRÓNICA
  6. Cuando la infección afecta al tejido óseo se denomina osteomielitis. En la cara normalmente se asocian a un traumatismo facial con fracturas abiertas, colgajos óseos previos, a tratamientos de radioterapia o implantes. La infección siempre es el resultado de una contaminación bacteriana inicial asociada a la desvascularización de los tejidos blandos y del hueso. Cuando ésta no cede al tratamiento convencional (antibioterapia con desbridamiento quirúrgico agresivo) y la infección ósea perdura después de 6 meses se convierte en osteomielitis crónica, una patología grave de difícil resolución. Su tratamiento es complejo y se basa en aportar a la zona tejidos con abundante vascularización de manera que se favorezca la llegada de sangre a la herida; ésta aportará oxígeno y permitirá la actuación de los antibióticos y de los mecanismos de defensa del paciente.

    Antes de la intervención se tomarán cultivos de la herida, iniciándose por vía parenteral la terapia antibiótica adecuada al germen que posiblemente cause la infección hasta conocer el resultado del cultivo y antibiograma.

    En régimen hospitalario, en quirófano y bajo anestesia general realizaremos un desbridamiento radical de todos los tejidos afectados (hueso, tejidos blandos y tejido de granulación) hasta obtener una herida completamente limpia. Según las dimensiones de la misma podemos dejar que esta cierre por segunda intención, cubrirla con injertos, con colgajos cutáneos locales o, preferiblemente, reparar el defecto utilizando colgajos musculares -músculocutáneos, musculares cubiertos con injerto de piel o microquirúrgicos- que aportarán su rica vascularización. Cuando la pérdida de tejido óseo es muy importante puede realizarse la estabilización de los fragmentos mediante fijación ósea externa para, una vez resuelta la infección, proceder a la reconstrucción mediante un colgajo microquirúrgico compuesto que aporte hueso, músculo y piel.

  7. TRATAMIENTO DE LA FASCITIS NECROSANTE
  8. La fascitis necrosante es un proceso infeccioso de extrema gravedad que afecta al tejido subcutáneo y que puede estar causado por una gran variedad de bacterias (aerobias y anaerobias facultativas) siendo las más frecuentes los estreptococos del grupo A. Cuando es causada por clostridium perfringens se denomina gangrena gaseosa.

    Se caracteriza por ser una infección difusa -sin limitaciones ni colecciones purulentas- que se extiende con gran rapidez a través de las fascias subcutánea y muscular y por causar necrosis de los tejidos implicados, tales como piel y músculo. Inicialmente su diagnóstico es muy difícil aunque debe alertarnos sobre la posibilidad de esta infección la presencia de un dolor muy importante que no se corresponde con el cuadro. Además, a pesar de la terapia antibiótica y del tratamiento quirúrgico presenta una mortalidad muy elevada.

    El tratamiento antibiótico vía parenteral ha de instaurarse tan pronto se sospeche la infección puesto que cualquier demora puede comprometer la vida del paciente. Sin embargo, antes de comenzar el tratamiento antibiótico debemos proceder a tomar muestras -hemocultivo y cultivo de la superficie de la lesión, de la secreción de las ampollas o del tejido desbridado- para identificar el germen y realizar las pruebas de sensibilidad a los mismos.

    Dadas las repercusiones de la infección sobre el estado general del paciente, antes de la operación será necesario estabilizar sus constantes vitales y tratar la posible deshidratación, hipoxia o acidosis. La intervención, bajo anestesia general, consistirá en el desbridamiento de todos los tejidos necróticos, piel y tejido subcutáneo hasta la fascia muscular, sin tener en cuenta las alteraciones morfológicas que estemos ocasionando con la escisión. Normalmente serán necesarias varias sesiones para detener el progreso de la infección.

    Obtenida la curación procederemos a la cobertura de los defectos provocados en las zonas desbridadas y a reparar o reconstruir las estructuras alteradas o perdidas. Según el tamaño y localización de las lesiones podemos recurrir al cierre directo, a la cicatrización por segunda intención, a la cobertura con injertos cutáneos de espesor parcial o total y a los colgajos.

  9. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE OTRAS INFECCIONES
  10. En los quistes sebáceos y fístulas branquiales infectados deberemos esperar a que la infección remita con el tratamiento antibiótico o con el drenaje para, posteriormente, proceder a la resección completa de la lesión (Fig. 27).

    Fig.27. Quiste sebáceo infectado en la mejilla y resultado final tras su enfriamiento y extirpación.

    En la piodermitis vegetante regional procederemos a su excisión. En la Leishmaniosis cutánea o botón de oriente -producida por un protozoo (Leishmania)- ha de realizarse la extirpación completa de la lesión aunque también pueden ser útiles la inyección de sales de antimonio locales, antipalúdicos y antibióticos sistémicos. El tratamiento de los granulomas tuberculosos consistirá en su resección.

  11. INFECCIONES POSTOPERATORIAS EN LA CIRUGÍA FACIAL
  12. Entendemos como infección postoperatoria de la herida quirúrgica a la descarga purulenta de la misma o bien, a la presencia de eritema doloroso en expansión, indicativo de celulitis. Aunque la infección postoperatoria es una de las complicaciones más comunes de la cirugía, la infección de las heridas quirúrgicas localizadas en la cara es poco frecuente gracias a su excelente irrigación sanguínea. Para que esto ocurra es necesario que los gérmenes, presentes en todas las heridas quirúrgicas, encuentren un medio apropiado para su proliferación como son la presencia de espacio muerto, detritus tisulares, tejidos isquémicos o necróticos, cuerpos extraños, hematoma o seroma.

    PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: Aunque controvertida, la profilaxis antibiótica tiene como finalidad prevenir la proliferación bacteriana en la herida quirúrgica mediante la administración de los antibióticos más adecuados a la zona a tratar y debe ser considerada como una medida más dentro de las normas de asepsia, antisepsia y correcta técnica quirúrgica. Es más, podríamos decir que la mejor profilaxis antibiótica es una exquisita técnica quirúrgica.

    Se consideran tres factores de riesgo de infección de la herida quirúrgica: la existencia de una patología previa del paciente, un tiempo de exposición de la herida quirúrgica mayor de dos horas y un campo quirúrgico contaminado o sucio. En la cirugía facial son áreas contaminadas la cavidad oral y las fosas nasales.

    El tratamiento debe comenzar justo antes de la operación para que en el momento de la incisión el antibiótico haya alcanzado los tejidos y debe mantenerse durante toda la intervención a concentraciones tisulares eficaces. Normalmente será suficiente una única dosis preoperatoria, repitiéndose esta si la cirugía dura más de dos o tres horas o si existe una importante pérdida de sangre.

    En los casos de cirugía en la cavidad oral, fosas nasales, manipulación ósea o cartilaginosa y utilización de injertos o implantes podemos prolongar la duración del tratamiento durante 24-48 horas. En la cirugía facial el antibiótico de elección será una cefalosporina de primera o segunda generación: cefazolina 1gr. endovenoso y en el postoperatorio, si fuere necesario, 500 mg. vía oral cada 12 horas durante dos o tres días.

  13. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DE LAS INFECCIONES FACIALES
  14. La destrucción tisular provocada por la infección será proporcional a la gravedad de la misma y al tipo de germen que la produce. Las secuelas pueden variar desde una pequeña cicatriz provocada por el drenaje de un absceso hasta la destrucción tisular y pérdida parcial o total de la nariz, orejas o labios, etc provocadas por infecciones como la sífilis, tuberculosis o lepra.

    En nuestro medio las más comunes son las secuelas de acné que pueden alcanzar grados verdaderamente deformantes.

    En general, su tratamiento puede requerir desde la resección simple de las cicatrices hasta complejas reconstrucciones (Fig. 28).

    A
    B
    C
    Fig.28. Secuela de una parálisis facial tras resección de granulomas tuberculosos en la región cervical. Puede apreciarse la presencia de cicatrices cervicales deformantes (A), la lesión del ramo mandibular del nervio facial del lado izquierdo de la paciente (B) y la corrección quirúrgica de las cicatrices cevicales (C).

 

 

 Bibliografía

1. Mensa J, Gatell JM, Jiménez MT, Prats G. Guía de terapéutica antimicrobiana 2000.

2. Goffi F, Magalhaes E. Infecções em cirurgia: En: Técnica cirúrgica. Libraría Ateneu, Rio de Janeiro, 187-197, 1984.

3. Lineaweaber W, Hui K, Yim, K. The role of the plastic surgeon in the management of surgical infection. Plast Reconstr Surg; 103(6):1553-1560, 1999.

4. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CN. Grabbs and Smith’s Plastic Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1997.

5. Baran C N, Sensoz O, Ukusoym MG. Prophylactic antibiotics in plastic and reconstructive surgery. Plast Reconstr Surg. 103(6):1561-1566, 1999.

 

   
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