La piel de la cara es una de las localizaciones más
frecuentes de los tumores cutáneos y, por suerte, la mayor parte de ellos
son de características benignas.
El tratamiento de los tumores pequeños no suele revestir
mayores complicaciones salvo que afecten a estructuras nobles mientras que el
de los tumores extensos, por su complejidad, puede exigir la participación
de equipos multidisciplinarios formados por diversos servicios: oncología,
patología, dermatología, radiología y radioterapia, otorrinolaringología,
cirugía maxilofacial, microcirugía, cirugía plástica,
psicología y psiquiatra, etc.
- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS
La exéresis tumoral y sutura solo puede ser realizada
en aquellas lesiones de menor tamaño, es decir, cuando la sutura o aproximación
de los bordes dejados por la resección no deforme las estructuras vecinas
ni exista tensión en la sutura.
Dicha exéresis puede ser llevada a cabo mediante cirugía
convencional -resección y sutura- o bien con otras técnicas que
ofrecen resultados similares: criocirugía, cauterización o electro-resección,
curetaje y ablación con láser. En algunos casos, incluso, las lesiones
pueden ser tratadas con quimioterapia tópica no siendo necesaria la cirugía.
Para las lesiones epidérmicas empleamos la extirpación
por raspado con la lámina del bisturí o la cauterización
con electrobisturí. La herida que deja es superficial por lo que reepiteliza
fácilmente por segunda intención y basta un poco de mercurio cromo
para su secado y formación inmediata de costra (Fig. 29).
  |
| Fig.29. Extirpación por resección plana,
raspado con lámina de bisturí y dermoabrasión , de tumoración
linfomatosa benigna nasal. |
La dermoabrasión también es útil en el
tratamiento de la neurofibromatosis -con tumoraciones múltiples y de poco
tamaño- y en el caso de rinofima, después de haber llevado a cabo
su talla con bisturí.
Para las que afectan la dermis o el tejido celular subcutáneo,
no obstante la diversidad de técnicas, nosotros preferimos la resección
quirúrgica de manera que no se destruya el tumor y sea posible su posterior
estudio anátomo patológico. Otra razón importante para esta
elección es la rápida curación de la herida. Dicha resección
puede ser hecha en huso, de forma lenticular, en W, etc. dependiendo de su tamaño,
localización y forma de cierre.
 |
| Fig.30. Neurofibromatosis con grave afectación
del pabellón auricular. |
En los tumores benignos extensos -como en la neurofibromatosis
de tamaño importante (Fig. 30)- o en los menores -localizados en
determinadas áreas anatómicas como párpados y nariz- puede
no ser suficiente la simple exéresis tumoral y cierre directo de la herida
por lo que necesitaremos recurrir a diferentes técnicas, tanto para la
resección del tumor (resecciones parciales) como para el inmediato cierre
de la solución de continuidad ocasionado (injertos y colgajos)
Por otra parte, el tratamiento de los tumores vasculares difiere,
en la mayoría de los casos, del realizado en los otros tipos de tumores:
en las lesiones planas extensas como los angiomas planos (nevus flammeus) está
siendo empleado con buenos resultados el láser, mientras que para los hemangiomas
cavernosos se utiliza con éxito la embolización mediante cateterismo.
- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PREMALIGNOS
La queratosis actínica surge, generalmente, en áreas
de la piel que han estado crónicamente expuestas al sol y alrededor de
un 5% de estas lesiones son precursoras potenciales de carcinoma escamocelular
(Fig. 31). Debido a su potencial malignidad, tanto la queratosis actínica
como la queilitis actínica –lesión premaligna en los labios- deberán
ser tratadas adecuadamente. Las opciones de tratamiento son la criocirugía,
la electrodesecación y curetaje, la dermoabrasión, la excisión
de afeite, el láser de CO2 y la aplicación de agentes
tópicos como el ácido Tricloroacético, Fenol, Fluoruracilo
(5-FU) y ácido Retinoico.
 |
| Fig.31. Queratosis actínica solar en la región
temporal premaligna |
- TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS
En el tratamiento de los tumores malignos hemos de diferenciar
los que presentan un crecimiento por contigüidad (carcinoma basocelular)
de aquellos que producen metástasis (carcinoma espinocelular, melanoma
y sarcomas).
Ha de considerarse potencialmente maligno todo tumor cutáneo
que experimenta "cambios de tamaño, forma, color o sensación".
Sin embargo, otros factores de riesgo son la localización -los tumores
que se encuentran en las áreas de fusión embriológica como
el surco nasogeniano (Fig. 32) son más peligrosos- el grado
de infiltración, el tratamiento previo, la exposición solar y la
multicentricidad.
 |
| Fig.32. Tumor melanocítico localizado en el surco
nasogeniano con estudio anátomo-patológico de nevus intradérmico
pigmentado, de características benignas. No obstante, este tipo de tumores
-por su coloración y localización- han de ser considerados potencialmente
malignos y ser tratados como tal. |
Antes de la planificación de la operación, los
parámetros a considerar en el tratamiento de los tumores malignos localizados
en la cara van a depender de factores relacionados con el paciente -su edad, estado
físico general y estado psíquico determinarán la radicalidad
de la intervención- y de factores relacionados con el tumor. La amplitud
de la resección y del margen de seguridad que dejemos estarán determinados
por el juicio clínico y por su estudio anatomopatológico y dependerán
del tipo histológico de tumor, de su grado de evolución (según
la clasificación TNM) y de su localización. Los tumores son más
agresivos cuanto más rápida es su evolución o cuando son
recidivantes, por lo que, en estos casos, las lesiones deberán ser tratadas
más radicalmente. Por otra parte su localización es fundamental
a la hora de tomar decisiones respecto a la extensión de la resección
tanto en superficie como en profundidad. Por ejemplo, la afectación de
la piel adyacente al punto lacrimal, al borde palpebral o la implicación
de los cartílagos nasales, puede ocasionar alteraciones funcionales graves
o importantes dificultades a la hora de reparar los defectos por lo que será
necesario valorar la necesidad de resección de manera diferente. Es más,
en algunos casos, como cuando los márgenes de seguridad afectan al globo
ocular, puede estar aconsejado asumir una actitud expectante para evitar su pérdida.
Finalmente, antes de proceder a la exéresis tumoral
deberemos considerar la forma de reconstrucción del defecto, puesto que
a la resección mayor o menor de tejidos le sigue la recomposición
de las estructuras alteradas, su reconstrucción o, cuanto menos, su cobertura.
- TRATAMIENTO DEL CARCINOMA BASOCELULAR
El carcinoma de células basales es la forma más
común de cáncer de la piel (tres veces más frecuente que
el carcinoma espinocelular) y representa el 75% de los tumores malignos (Fig.
33). Aparece en edades avanzadas y se localiza, principalmente, en áreas
expuestas, siendo la nariz su localización más frecuente. Tiene
tendencia a ser localmente destructivo, crece lentamente y no da metástasis
-o si las da es tardíamente a linfonódulos regionales- aunque cuando
invaden el tejido conectivo tienen difícil solución.
 |
| Fig.33. Carcinoma basocelular localizado en la región
preauricular. |
Son áreas de alto riesgo para la recidiva de tumores,
la región central de la cara (región periorbitaria, párpados,
pliegue nasolabial, ángulo de la nariz y mejilla), la región postauricular,
pabellón de la oreja, canal del oído, frente y cuero cabelludo.
Aunque hay muchas presentaciones clínicas diferentes
para el carcinoma de células basales el tipo más característico
es la lesión ganglionar asintomática o ulcerosa ganglionar que normalmente
se encuentra elevada de la piel circundante, con una apariencia nacarada y que
contiene vasos telangiectásicos. Un subtipo específico de carcinoma
de células basales es el tipo morfea que aparece típicamente como
una placa firme, como una cicatriz, y que, debido a los márgenes clínicos
indistinguibles, es difícil de tratar adecuadamente con los métodos
tradicionales.
Su tratamiento depende de cada caso y debe seguirse la norma
de que "el primer tratamiento ha de ser el último". Los más
utilizados son la resección simple, criocirugía, electrodesecación
y curetaje, quimiocirugía de Mohs, láser de dióxido de carbono
y radioterapia. Cada uno de estos métodos es útil en situaciones
clínicas específicas y tienen tasas de curación que van de
un 85% a 95%. Las recidivas ocurren en menos del 5% de los casos. También
se han empleado con éxito el Fluoruracilo tópico (5-FU), los Retinoides
sistémicos, la terapia Fotodinámica y el Interferón alfa.
Después del tratamiento del carcinoma de células
basales el paciente deberá ser examinado clínicamente cada 6 meses
durante 5 años y en intervalos anuales posteriormente.
- TRATAMIENTO DEL CARCINOMA ESPINOCELULAR
Mejor definido y con mayor grado de malignidad que el carcinoma
basocelular, de quien debe diferenciarse, el carcinoma espinocelular es de crecimiento
rápido en superficie o hacia la profundidad. Tienen relación con
la exposición a sustancias químicas como nitratos, arsenicales e
hidrocarbnonatos y se da con mayor frecuencia en personas rubias, de piel fina,
seca y con irritaciones frecuentes. Se localizan preferentemente en el borde externo
de los labios y en los pliegues paranasales y no es raro que aparezcan en cicatrices
previas, en papilomas, verrugas seniles, dermatitis actínica, ulceraciones
de cicatrices por quemadura, etc. No obstante, las lesiones que surgen
en áreas de piel no expuestas al sol o que recidivan tienen peor pronóstico
por presentar mayor tendencia a la producción de metástasis. Se
presentan como lesiones induradas, con bordes redondeados, perlados y pueden presentar
costra con o sin ulceración.
Dan metástasis a los ganglios regionales -principalmente,
submentonianos, submandibulares y los de la yugular interna- por lo que estos
deberán ser examinados de forma rutinaria.
El carcinoma escamocelular localizado es una enfermedad sumamente
curable mediante la utilización de los métodos tradicionales de
tratamiento no obstante, en nuestra opinión, el más recomendable
continúa siendo la escisión simple.
- TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO
La hiperplasia controlada de los melanoblastos -células
derivadas de la cresta neural- origina los tumores benignos pigmentados mientras
que su crecimiento descontrolado, el melanoma maligno (MM). Puede localizarse
en cualquier parte del cuerpo incluido el ojo, aunque el 25% lo hace en cabeza
y cuello. El 25% de los MM presentaban lesiones pigmentadas previa, son raros
antes de la pubertad y presentan mayor incidencia en mujeres (3/1) en edades comprendidas
entre los 20 y 30 años.
El melanoma maligno o léntigo maligno se presenta como
lesiones de crecimiento superficial, oscuras -aunque a veces claras- lisas, firmes,
sin pelo y puede afectar a piel y mucosas.
Son características de sospecha de malignidad, el aumento
del tamaño de la lesión, el cambio de color o la coloración
irregular, las modificaciones en las características de su superficie o
la superficie irregular, el cambio en la sensación táctil (picor,
pero no dolor) o la aparición de lesiones satélites. Las lesiones
melánicas nunca deberán ser afeitadas, cauterizadas o destruidas
sin antes haber realizado una biopsia incisional para su estudio anátomo-patológico.
El melanoma puede diseminarse mediante extensión local
-a través de los ganglios linfáticos- o a sitios distantes, como
pulmones e hígado, vía hemática.
- CLASIFICACIÓN DEL MELANOMA MALIGNO:
Aunque se han propuesto diversas clasificaciones para el melanoma
maligno actualmente se ha impuesto la clasificación de Clark, basada en
la extensión del área de atipia celular. Los niveles de invasión
de las diferentes capas cutáneas pueden ser:
Nivel I: Presenta atipia melanocítica (melanoma
in situ) por encima de la membrana basal de la epidermis y no es una lesión
invasora.
Nivel II: La lesión traspasa la epidermis y se
localiza en las papilas dérmicas.
Nivel III: El tumor se encuentra entre la dermis papilar
y reticular pero no penetra esta última.
Nivel IV: La invasión alcanza la dermis reticular
pero no el tejido subcutáneo.
Nivel V: El tumor afecta al tejido adiposo subcutáneo
La clasificación TNM es muy utilizada en oncología
y nos proporciona información sobre el tamaño del tumor (T), la
presencia de nódulos o ganglios afectados (N) y la existencia de metástasis
a distancia (M).
La clasificación de Breslow indica el espesor vertical
en milímetros del tumor:
Nivel I: espesor menor de 0.75 mm.
Nivel II: entre 0.76 mm y 1.50 mm.
Nivel III: de 1.51 mm a 4.0 mm.
Nivel IV: espesor mayor de 4.0 mm.
La clasificación clínica se basa en la localización
o diseminación del tumor a los ganglios linfáticos regionales o
a sitios distantes.
En el caso de melanomas clínicamente limitados al sitio
primario, mientras mayor sea el espesor y profundidad de la invasión local
del melanoma, mayor la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos
y peor el pronóstico.
- OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO
El melanoma maligno es uno de los tumores más agresivos
de la piel y como tal ha de tratarse, no obstante, aquellos que no se han diseminado
más allá de su lugar de origen son altamente curables.
La escisión simple con un margen de seguridad de aproximadamente
1 cm. es el tratamiento adecuado cuando el tumor se encuentra en los niveles I
y II de Clark. En los melanomas en niveles III y IV o de grosor intermedio (entre
0.75 y 4.0 mm.), los márgenes quirúrgicos no deben ser mayores de
2 centímetros. En las grandes lesiones puede realizarse la biopsia incisional
para determinar el tipo de tumor y su profundidad.
Cuando existe la presencia de metástasis intermedias
entre el tumor primitivo y los ganglios regionales es necesario realizar una tegumentectomía
(piel, tejido celular subcutáneo y fascia profunda) desde la lesión
hasta el ganglio linfático afectado. Los casos que presentan diseminación
a los ganglios linfáticos regionales pueden ser curables por medio de una
escisión amplia (2-4 centímetros) del tumor primario y remoción
de los ganglios afectados. La quimioterapia adyuvante no ha incrementado la supervivencia.
En algunos pacientes debe ser considerada la biopsia del ganglio
centinela. Para su localización se inyecta un radioisótopo en la
zona peritumoral gracias al cual identificaremos el ganglio linfático primario
que drena la zona (ganglio centinela), procederemos a su exéresis y estudio
anátomo-patológico y, en caso de ser positivo microscópicamente,
realizaremos disección y extirpación de los ganglios linfáticos
regionales.
Las revisiones se efectúan cada seis meses.
- PRINCIPIOS GENERALES Y MÉTODOS DE TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS
FACIALES
Los principios que han de seguirse en el tratamiento de cualquier
tumor facial, tanto benigno como maligno, son la resección completa y adecuada
del tumor, la preservación de la función de las estructuras afectadas
y la reparación, inmediata o diferida, de los defectos ocasionados por
el tratamiento.
Resección adecuada del tumor: La resección
será amplia -con eliminación completa de la lesión- y debe
comprender los márgenes de seguridad adecuados según el tipo de
tumor.
Denominamos margen de seguridad a la extensión de tejido
aparentemente libre de tumor que incluimos en la resección del mismo. Se
basa en estudios estadísticos, es específico para cada tipo histológico
de tumor y depende de su estadío de evolución y de su localización.
Los límites recomendados para la extensión de la resección
pueden variar de unos milímetros a varios centímetros (Tabla
XIII).
TABLA XIII. MÁRGENES
DE SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO TUMORES FACIALES
| TIPO
DE LESIÓN |
MARGEN
DE SEGURIDAD (MS) |
| Lesiones
benignas |
0
mm |
| Lesiones
precancerosas |
Queratosis
actínicaQueilitisEnfermedad de BowenNevus sebáceo de Jadasshon |
0-5
mm |
| Ca.
basocelular perlado < de 1 cm |
3-4
mm |
| Ca.
basocelular morfeiformes o esclerosantes |
7-10
mm. |
| Ca.
basocelular > de 1 cm |
10
mm |
| Ca.
espinocelular de 1-1.5 cm |
10
mm |
| Linfangitis
carcinomatosa peritumoral |
MS
x 2 |
| Melanomas
cutáneos primarios de espesor < de 1mm. |
10
mm. |
| Melanomas
cutáneos primarios de espesor 1-4 mm |
20
mm |
| Melanomas
cutáneos primarios de espesor > de 4 mm |
30
mm |
| Metástasis
intermedias entre tumor primitivo y ganglios regionales |
Tegumentectomía
|
Por otra parte, la resección no debe tener en cuenta
las dificultades de la reparación de la lesión o herida quirúrgica.
Es más, incluso, cuando se dispone de equipos quirúrgicos multidisciplinarios,
puede ser recomendable que las extirpaciones tumorales las realicen los cirujanos
de cabeza y cuello especialistas en oncología (maxilofacial, otorrinolaringólogo)
mientras que la reconstrucción correría a cargo de un cirujano plástico.
Los métodos tradicionales de tratamiento de los tumores
faciales incluyen, principalmente, el uso de la escisión con bisturí
o resección simple, de quimiocirugía de Mosh o escisión controlada
al microscopio, de criocirugía, electrocoagulación, electrodesecación
o resección con electrobisturí, ablación con Láser,
radioterapia y quimioterapia. Otras opciones de tratamiento son la escisión
de afeite, el raspado y dermoabrasión. Cada uno de ellos es útil
en situaciones clínicas específicas y, dependiendo de la selección
de los casos, estos métodos tienen tasas de curación que van del
85% al 95%.
En los tumores con posibilidades de malignidad no debemos utilizar
técnicas de exéresis que destruyan el tumor como son, la electrocoagulación,
la criocirugía o la ablación con láser; es más, para
nosotros, únicamente estarían indicadas estas técnicas para
tumores superficiales (epidérmicos) claramente benignos.
Preservar la fisiología o función de la
región: Cuando el tumor afecta las proximidades de estructuras
nobles como el globo ocular, párpado, nariz, oreja, o nervio facial, únicamente
actuaremos sobre ellos en caso de invasión tumoral.
Reparar o reconstruir las pérdidas: Después
de la exéresis tumoral siempre procederemos al cierre de la herida quirúrgica
o a la reparación de las pérdidas provocadas por la resección
del tumor de manera tal que el resultado obtenido sea lo más estético
o, por lo menos, lo menos estigmatizante posible.
Antes de realizar la exéresis del tumor deberemos tener
claramente definido el método de reparación de la herida considerando
que la previsión de dificultades para la reparación no debe modificar
la extensión de la resección.
Los métodos de reparación son la sutura directa,
la cicatrización por segunda intención, los injertos y los colgajos.
A la hora de elegir el más adecuado hemos de tener en cuenta que éste
deberá permitir el control de las posibles recidivas tumorales. Por ese
motivo no utilizaremos colgajos en caso de tumores malignos con posibilidades
de recidiva, especialmente melanomas, siendo preferible dejar la reparación
definitiva para un segundo tiempo. Tampoco debemos utilizar colgajos para el cierre
del defecto ante la falta de certeza de haber extirpado todo el tumor, es decir,
hasta tener el resultado del estudio anatomopatológico.
- MÉTODO DE RESECCIÓN SIMPLE DEL TUMOR
La resección quirúrgica con bisturí es
el método más utilizado por nosotros y el que consideramos más
recomendable, aunque cada caso exige una valoración individual. En la indicación
quirúrgica y en las proporciones de los márgenes de seguridad han
de tenerse en consideración la localización y tamaño de la
lesión, el estado de los tejidos circundantes y adherencia a los planos
profundos, así como la edad y el estado general y emocional del paciente.
Este tipo de tratamiento nos permite identificar el tipo de
tumor y la comprobación -mediante el estudio anatomopatológico de
la lesión tanto peroperatorio (por congelación) como en el postoperatorio-
de que los márgenes están libres de tumor. Por otra parte, en las
pequeñas tumoraciones los resultados estéticos pueden ser excelentes
y su cicatrización muy rápida.
Este método está indicado en los tumores malignos,
especialmente en aquellos que invaden cartílago o hueso (la radioterapia
produce necrosis tardía) y en los originados en cicatrices o sobre dermatitis
por radiación.
Con la resección simple ha de lograrse la extirpación
completa del tumor tanto en los bordes como en profundidad dejando un margen suficiente
de tejido sano y deben respetarse todas las reglas elementales -asepsia, antisepsia,
técnica quirúrgica e instalaciones adecuadas- de la cirugía
convencional independientemente del tamaño de la tumoración.
MARCACIÓN DE LA RESECCIÓN: Para conseguir una
buena cicatrización es muy importante orientar la resección adecuadamente,
es decir, paralela a los líneas de expresión o, en los bordes de
los labios, párpados y oreja, en forma de cuña transfixante de tal
manera que su cierre preserve la función (Fig. 34).
 |
| Fig.34. Resección en cuña de una lesión
que afecta al borde auricular y sutura para su reconstrucción adecuada. |
Con azul de metileno o un rotulador dermográfico delimitaremos
el contorno de la lesión, el margen de seguridad, marcaremos el área
a ser resecada -adaptándola a las líneas de menor tensión
o pliegues cutáneos- y la forma de reparación de la herida quirúrgica.
Una vez hecho esto procederemos a la resección: si el tumor es pequeño
y su reparación puede realizarse por sutura directa la marcación
de la exéresis será en huso o fusiforme, mientras que si pensamos
dejar que cicatrice por segunda intención o colocar un injerto la resección
será la delimitada por el margen de seguridad independientemente de su
forma.
RESECCIÓN DEL TUMOR: Bajo una buena iluminación
y manteniendo la piel bien estirada realizaremos la incisión de la piel
siguiendo la marcación previamente realizada. Con el bisturí de
lámina nº 15 efectuamos un corte perpendicular a la superficie cutánea,
o en bisel en las zonas pilosas, de manera que se facilite la sutura de los bordes,
en el primer caso, o que pueda crecer el pelo en el segundo. Esta incisión
peritumoral ha ser realizada de una vez, comenzando por la zona más declive
para evitar que la sangre borre nuestra marcación y, a continuación,
procederemos a la resección en profundidad de la lesión. Con la
ayuda de una erina o de una pinza con dientes de ratón (pinza de Adson)
elevamos uno de los extremos del huso cutáneo e iremos profundizando hasta
alcanzar el plano adecuado –dermis, tejido celular subcutáneo, fascia,
periostio o pericondrio- primero, en uno de sus lados y, después, en el
otro hasta la completa elevación del tejido a resecar.
En el caso de carcinoma de células basales o espinocelular
normalmente la resección alcanzará el tejido celular subcutáneo
mientras que en los melanomas es aconsejable llegar hasta la fascia profunda aunque
no sea necesaria su resección. Una vez resecado el tumor procederemos a
la hemostasia cuidadosa con bisturí eléctrico para dar paso a la
reparación de la herida quirúrgica.
En los tumores clínicamente malignos o cuya malignidad
haya sido confirmada por el estudio patológico intraoperatoriamente deberemos
evitar una posible contaminación de los tejidos sanos con las células
malignas mediante el cambio de guantes y de instrumental quirúrgico.
La seguridad de que resecamos todo el tumor puede obtenerse
mediante el examen anatomopatológico intraoperatorio de la lesión.
Cuando esto no es posible o no se crea necesario se remitirá la lesión
para su estudio anatomopatológico.
MÉTODO DE ENVÍO DE LOS TUMORES PARA SU ESTUDIO
ANATOMO-PATOLÓGICO: Todo tumor resecado, independientemente de su aspecto
clínico, deberá ser enviado sistemáticamente para su análisis
histopatológico: extraído el tumor o los tumores, estos serán
numerados y, en cada uno de ellos, ha de señalarse su posición superior
mediante un punto de sutura en el borde más cefálico (indicando
las 12 horas) de manera que no haya posibilidades de confusión respecto
a su posición y localización. Cada tumor, con su número correspondiente,
será introducido por separado en un recipiente con formaldehído
al 10% y remitido para su estudio. La solicitud ha de incorporar los siguientes
datos: Nombre del paciente, edad, características macroscópicas,
evolución y localización del tumor o de los tumores. Cada uno de
los tumores ha de tener su numeración, diagnóstico diferencial y
juicio clínico. La indicación de la posición y localización
del tumor permitirá ampliar los márgenes de seguridad cuando esto
fuere necesario (por una resección inicial insuficiente), es decir, cuando
los márgenes de la tumoración de características malignas
estén afectados por el tumor. De esta manera podremos evitar las recidivas.
- OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LOS TUMORES
CIRUGÍA DE MOSH: La cirugía micrográfica,
quimiocirugía o escisión controlada al microscopio de Mosh, es un
método complejo que se utiliza con relativa poca frecuencia por requerir
entrenamiento especial. Emplea el control microscópico operatorio para
evaluar el grado de invasión tumoral permitiendo realizar la resección
completa del mismo, motivo por el que ofrece la tasa de curación más
alta de todos los tratamientos quirúrgicos. El tumor es cortado horizontalmente
con bisturí y examinado topográficamente al microscopio por secciones
hasta conseguir su completa resección.
Está indicada en tumores que surgen en regiones donde
se desea la preservación máxima de tejidos no afectados, tales como
los párpados o la nariz y en los carcinomas de células escamosas
que presentan invasión perineural, de hueso o de cartílago. También
esta indicada esta técnica en los tumores con bordes clínicos mal
definidos, en los avanzados, en las recidivas y en ancianos.
ELECTROCIRUGÍA: La resección con electrobisturí,
electrocoagulación o electrodesecación es una de las técnicas
más empleadas y una de las más rápidas para la exéresis
de tumores benignos y carcinomas pequeños de células basales. A
nuestro parecer no es recomendable porque no permite detectar visualmente la profundidad
de la invasión microscópica del tumor y, sobre todo, porque destruye
el tumor e impide su estudio patológico. Esta indicada en tumores pequeños
y superficiales, especialmente en ancianos y los resultados estéticos son
variables.
CRIOCIRUGÍA: Consiste en la congelación y destrucción
del tumor con nitrógeno líquido y es empleada con mucha frecuencia
por los dermatólogos. Es especialmente útil en pacientes debilitados
con condiciones médicas que excluyen otros tipos de cirugía y en
pequeños tumores primarios clínicamente bien definidos.
Esta contraindicada en pacientes que presentan intolerancia
al frío -crioglobulinemia, enfermedad de Raynaud o deficiencia de plaquetas-
y es desaconsejado en los tumores en el cuero cabelludo, la aleta de la nariz,
pliegue nasolabial, trago, surco retroauricular, margen libre del párpado
y borde del bermellón del labio superior. También se deberá
tener cuidado antes de tratar carcinomas que afectan al hueso o al cartílago
y no deberán ser tratados con criocirugía, la morfea, el carcinoma
esclerosante de células basales ni los carcinomas recurrentes.
Tiene considerable morbilidad y sus resultados cosméticos
no son siempre adecuados. Después del tratamiento es común el edema
y la exudación de material necrótico que dará lugar a una
escara. Esta persiste durante unas 4 semanas pudiendo dejar, en el lugar del tratamiento,
una cicatriz con pérdida permanente de pigmento, una cicatrización
hipertrófica o una neuropatía motora o sensorial.
RADIOTERAPIA: Las radiaciones ionizantes son una elección
lógica de tratamiento en los tumores poco diferenciados (a mayor diferenciación
más radioresistentes) y el tipo y la dosis deberán ser ajustados
según el tamaño y la localización. Tiene la ventaja de eliminar
la necesidad de injerto de piel cuando la cirugía daría como resultado
un defecto extenso. Los resultados estéticos son generalmente buenos o
excelentes pudiendo producir pigmentación y telangiectasias en la zona
tratada.
Es particularmente útil en las lesiones primarias que
requieran cirugía difícil o agresiva y en aquellas donde la escisión
podría provocar grave deformidad, como los tumores de párpados y
canto del ojo, nariz o labio. La radioterapia también puede ser utilizada
en los carcinomas basocelular menores de 2 cm, en aquellas lesiones que recidivan
después de ser tratadas quirúrgicamente o en ancianos y personas
en las que se desestime la cirugía.
Esta contraindicada, en tumores avanzados, en las recidivas
post-radioterapia y en los tumores localizados en quemaduras, queratosis, xeroderma
pigmentoso o síndrome del nevo basocelular, ya que puede inducir el surgimiento
de más tumores en el área de tratamiento. Hay que tener en cuenta
la posibilidad de radiodermitis crónica y su utilización no es aconsejable
en el pabellón auricular por poder producir radionecrosis.
ABLACIÓN CON LÁSER DE DIÓXIDO DE CARBONO:
Este método se aplica con frecuencia al tipo superficial de carcinoma de
células basales y puede ser útil en el manejo de carcinomas seleccionados
de células escamosas in situ. Es especialmente útil en pacientes
con diátesis hemorrágica ya que no es común el sangrado cuando
se emplea este tipo de láser.
OTROS MÉTODOS DE TRATAMIENTO Y TERAPÉUTICA AUXILIAR:
En tumores muy extendidos puede ser utilizado el tratamiento tópico con
ácido Tricloroacético, Fenol o Retinoides. En los casos que no proceda
la cirugía, como enfermedad recurrente o metastásica podemos emplear
la Quimioterapia mediante citostáticos locales - 5-Fluoruracilo (5-FU),
Interferón alfa y Dinitroclorobenceno- o bien sistémicos, como Metotrexato
y Bleomicina.
Como terapéutica de ayuda, y en estado de estudio clínico,
tenemos la terapia Fotodinámica, la Inmunoterapia (mediante la estimulación
de la respuesta inmunológica del paciente) y los Modificadores de la respuesta
biológica (como los anticuerpos monoclonales específicos).
DISECCIÓN GANGLIONAR: En el carcinoma espinocelular,
si no existen adenopatías palpables, no está indicado el vaciamiento
ganglionar realizándose control periódico expectante. Si por el
contrario, existe evidencia clínica de ganglios linfáticos positivos
será necesario el tratamiento terapéutico de las adenopatías
regionales mediante su extirpación en bloque, durante el mismo acto quirúrgico
o bien, transcurridas unas tres semanas para descartar que su origen pueda ser
inflamatorio. En estos casos, se realizará la disección suprahomoidea,
completa unilateral o extendida y, si existen adherencias a la mandíbula,
se resecará el fragmento óseo correspondiente.
En el melanoma maligno (MM) en la región cérvico-facial
la disección del ganglio centinela es realizada de rutina mientras que
en el resto del cuerpo sólo cuando existe evidencia clínica.
- TÉCNICAS DE REPARACIÓN DESPUÉS DE LA EXÉRESIS
TUMORAL
Los métodos habituales para el cierre, cobertura o reparación
de la herida quirúrgica dejada por la resección de los tumores comprenden,
el cierre directo, la cicatrización por segunda intención, los injertos
y los colgajos o plastias.
La exéresis tumoral y sutura solo puede ser realizada
en aquellas lesiones de menor tamaño y en las localizadas en zonas con
piel muy móvil o flacidez importante, como mejillas o mandíbula,
es decir, en aquellos casos en los que la aproximación de los bordes dejados
por la resección no deforme las estructuras vecinas ni provoque tensión
en la sutura. Para evitar la tensión, en algunas situaciones, puede ser
necesaria la realización de un despegamiento subcutáneo de los bordes
de manera que su desplazamiento medial facilite el cierre de la herida (Fig.
35).
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| Fig.35. Para evitar la tensión, en algunas situaciones,
puede ser necesaria la realización de un despegamiento subcutáneo
de los bordes -con tijeras o bisturí- de manera que su desplazamiento medial
facilite el cierre de la herida y podamos realizar la sutura sin tensión. |
Por otra parte, la cicatrización por segunda intención
puede ser de gran utilidad y ofrecer excelente resultados funcionales y estéticos
en determinadas áreas como los cantos palpebrales, frente, nariz y oreja.
En este último caso, para que sea posible su reepitelización es
necesario que exista pericondrio. Se utiliza con frecuencia en la criocirugía,
en la electrodesecación y en la ablación con láser.
En los tumores malignos es más aconsejable la utilización
de injertos de piel (parcial o total) los cuales nos permiten un mejor control
de las recidivas. Los colgajos, por otra parte, ofrecen un mejor resultado estético
si bien la elección ha de hacerse teniendo en consideración los
aspectos propios de cada tumor y de cada paciente. No deberemos utilizar las técnicas
de los colgajos (plastias) en el caso de no tener certeza de la benignidad del
tumor o de su completa exéresis (en caso de un tumor maligno) puesto que
si la resección hubiese sido incompleta sería necesario resecar
de nuevo el tejido y perderíamos el colgajo realizado.
En los tumores localizados en estructuras nobles: nariz, párpados,
orejas y labios se recomienda la reconstrucción inmediata por las repercusiones
sociales, económicas y psíquicas que conlleva la demora de estos
procedimientos (Fig. 36).
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| Fig.36. Carcinoma espinocelular que afecta
a prácticamente todo el pabellón auricular y su resultado final
tras la resección y reconstrucción inmediata con colgajos cutáneos
retroauriculares e injerto condriocutáneo de la oreja contralateral. |
