Inicio. Cirugía plástica Contacto Dr. Arquero Preguntas frecuentes de Cirugía Estética Buscar en cirugía plástica
Glosario de Cirugía plástica Portuguêse English version

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

   

Propedéutica quirúrgica: cirugía de la cara


 

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE LA CARA

 

La piel de la cara es una de las localizaciones más frecuentes de los tumores cutáneos y, por suerte, la mayor parte de ellos son de características benignas.

El tratamiento de los tumores pequeños no suele revestir mayores complicaciones salvo que afecten a estructuras nobles mientras que el de los tumores extensos, por su complejidad, puede exigir la participación de equipos multidisciplinarios formados por diversos servicios: oncología, patología, dermatología, radiología y radioterapia, otorrinolaringología, cirugía maxilofacial, microcirugía, cirugía plástica, psicología y psiquiatra, etc.

  1. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS
  2. La exéresis tumoral y sutura solo puede ser realizada en aquellas lesiones de menor tamaño, es decir, cuando la sutura o aproximación de los bordes dejados por la resección no deforme las estructuras vecinas ni exista tensión en la sutura.

    Dicha exéresis puede ser llevada a cabo mediante cirugía convencional -resección y sutura- o bien con otras técnicas que ofrecen resultados similares: criocirugía, cauterización o electro-resección, curetaje y ablación con láser. En algunos casos, incluso, las lesiones pueden ser tratadas con quimioterapia tópica no siendo necesaria la cirugía.

    Para las lesiones epidérmicas empleamos la extirpación por raspado con la lámina del bisturí o la cauterización con electrobisturí. La herida que deja es superficial por lo que reepiteliza fácilmente por segunda intención y basta un poco de mercurio cromo para su secado y formación inmediata de costra (Fig. 29).

    Fig.29. Extirpación por resección plana, raspado con lámina de bisturí y dermoabrasión , de tumoración linfomatosa benigna nasal.

    La dermoabrasión también es útil en el tratamiento de la neurofibromatosis -con tumoraciones múltiples y de poco tamaño- y en el caso de rinofima, después de haber llevado a cabo su talla con bisturí.

    Para las que afectan la dermis o el tejido celular subcutáneo, no obstante la diversidad de técnicas, nosotros preferimos la resección quirúrgica de manera que no se destruya el tumor y sea posible su posterior estudio anátomo patológico. Otra razón importante para esta elección es la rápida curación de la herida. Dicha resección puede ser hecha en huso, de forma lenticular, en W, etc. dependiendo de su tamaño, localización y forma de cierre.

    Fig.30. Neurofibromatosis con grave afectación del pabellón auricular.

    En los tumores benignos extensos -como en la neurofibromatosis de tamaño importante (Fig. 30)- o en los menores -localizados en determinadas áreas anatómicas como párpados y nariz- puede no ser suficiente la simple exéresis tumoral y cierre directo de la herida por lo que necesitaremos recurrir a diferentes técnicas, tanto para la resección del tumor (resecciones parciales) como para el inmediato cierre de la solución de continuidad ocasionado (injertos y colgajos)

    Por otra parte, el tratamiento de los tumores vasculares difiere, en la mayoría de los casos, del realizado en los otros tipos de tumores: en las lesiones planas extensas como los angiomas planos (nevus flammeus) está siendo empleado con buenos resultados el láser, mientras que para los hemangiomas cavernosos se utiliza con éxito la embolización mediante cateterismo.

  3. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PREMALIGNOS
  4. La queratosis actínica surge, generalmente, en áreas de la piel que han estado crónicamente expuestas al sol y alrededor de un 5% de estas lesiones son precursoras potenciales de carcinoma escamocelular (Fig. 31). Debido a su potencial malignidad, tanto la queratosis actínica como la queilitis actínica –lesión premaligna en los labios- deberán ser tratadas adecuadamente. Las opciones de tratamiento son la criocirugía, la electrodesecación y curetaje, la dermoabrasión, la excisión de afeite, el láser de CO2 y la aplicación de agentes tópicos como el ácido Tricloroacético, Fenol, Fluoruracilo (5-FU) y ácido Retinoico.

    Fig.31. Queratosis actínica solar en la región temporal premaligna

     

  5. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS
  6. En el tratamiento de los tumores malignos hemos de diferenciar los que presentan un crecimiento por contigüidad (carcinoma basocelular) de aquellos que producen metástasis (carcinoma espinocelular, melanoma y sarcomas).

    Ha de considerarse potencialmente maligno todo tumor cutáneo que experimenta "cambios de tamaño, forma, color o sensación". Sin embargo, otros factores de riesgo son la localización -los tumores que se encuentran en las áreas de fusión embriológica como el surco nasogeniano (Fig. 32) son más peligrosos- el grado de infiltración, el tratamiento previo, la exposición solar y la multicentricidad.

    Fig.32. Tumor melanocítico localizado en el surco nasogeniano con estudio anátomo-patológico de nevus intradérmico pigmentado, de características benignas. No obstante, este tipo de tumores -por su coloración y localización- han de ser considerados potencialmente malignos y ser tratados como tal.

    Antes de la planificación de la operación, los parámetros a considerar en el tratamiento de los tumores malignos localizados en la cara van a depender de factores relacionados con el paciente -su edad, estado físico general y estado psíquico determinarán la radicalidad de la intervención- y de factores relacionados con el tumor. La amplitud de la resección y del margen de seguridad que dejemos estarán determinados por el juicio clínico y por su estudio anatomopatológico y dependerán del tipo histológico de tumor, de su grado de evolución (según la clasificación TNM) y de su localización. Los tumores son más agresivos cuanto más rápida es su evolución o cuando son recidivantes, por lo que, en estos casos, las lesiones deberán ser tratadas más radicalmente. Por otra parte su localización es fundamental a la hora de tomar decisiones respecto a la extensión de la resección tanto en superficie como en profundidad. Por ejemplo, la afectación de la piel adyacente al punto lacrimal, al borde palpebral o la implicación de los cartílagos nasales, puede ocasionar alteraciones funcionales graves o importantes dificultades a la hora de reparar los defectos por lo que será necesario valorar la necesidad de resección de manera diferente. Es más, en algunos casos, como cuando los márgenes de seguridad afectan al globo ocular, puede estar aconsejado asumir una actitud expectante para evitar su pérdida.

    Finalmente, antes de proceder a la exéresis tumoral deberemos considerar la forma de reconstrucción del defecto, puesto que a la resección mayor o menor de tejidos le sigue la recomposición de las estructuras alteradas, su reconstrucción o, cuanto menos, su cobertura.

     

  7. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA BASOCELULAR
  8. El carcinoma de células basales es la forma más común de cáncer de la piel (tres veces más frecuente que el carcinoma espinocelular) y representa el 75% de los tumores malignos (Fig. 33). Aparece en edades avanzadas y se localiza, principalmente, en áreas expuestas, siendo la nariz su localización más frecuente. Tiene tendencia a ser localmente destructivo, crece lentamente y no da metástasis -o si las da es tardíamente a linfonódulos regionales- aunque cuando invaden el tejido conectivo tienen difícil solución.

    Fig.33. Carcinoma basocelular localizado en la región preauricular.

    Son áreas de alto riesgo para la recidiva de tumores, la región central de la cara (región periorbitaria, párpados, pliegue nasolabial, ángulo de la nariz y mejilla), la región postauricular, pabellón de la oreja, canal del oído, frente y cuero cabelludo.

    Aunque hay muchas presentaciones clínicas diferentes para el carcinoma de células basales el tipo más característico es la lesión ganglionar asintomática o ulcerosa ganglionar que normalmente se encuentra elevada de la piel circundante, con una apariencia nacarada y que contiene vasos telangiectásicos. Un subtipo específico de carcinoma de células basales es el tipo morfea que aparece típicamente como una placa firme, como una cicatriz, y que, debido a los márgenes clínicos indistinguibles, es difícil de tratar adecuadamente con los métodos tradicionales.

    Su tratamiento depende de cada caso y debe seguirse la norma de que "el primer tratamiento ha de ser el último". Los más utilizados son la resección simple, criocirugía, electrodesecación y curetaje, quimiocirugía de Mohs, láser de dióxido de carbono y radioterapia. Cada uno de estos métodos es útil en situaciones clínicas específicas y tienen tasas de curación que van de un 85% a 95%. Las recidivas ocurren en menos del 5% de los casos. También se han empleado con éxito el Fluoruracilo tópico (5-FU), los Retinoides sistémicos, la terapia Fotodinámica y el Interferón alfa.

    Después del tratamiento del carcinoma de células basales el paciente deberá ser examinado clínicamente cada 6 meses durante 5 años y en intervalos anuales posteriormente.

     

  9. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA ESPINOCELULAR
  10. Mejor definido y con mayor grado de malignidad que el carcinoma basocelular, de quien debe diferenciarse, el carcinoma espinocelular es de crecimiento rápido en superficie o hacia la profundidad. Tienen relación con la exposición a sustancias químicas como nitratos, arsenicales e hidrocarbnonatos y se da con mayor frecuencia en personas rubias, de piel fina, seca y con irritaciones frecuentes. Se localizan preferentemente en el borde externo de los labios y en los pliegues paranasales y no es raro que aparezcan en cicatrices previas, en papilomas, verrugas seniles, dermatitis actínica, ulceraciones de cicatrices por quemadura, etc. No obstante, las lesiones que surgen en áreas de piel no expuestas al sol o que recidivan tienen peor pronóstico por presentar mayor tendencia a la producción de metástasis. Se presentan como lesiones induradas, con bordes redondeados, perlados y pueden presentar costra con o sin ulceración.

    Dan metástasis a los ganglios regionales -principalmente, submentonianos, submandibulares y los de la yugular interna- por lo que estos deberán ser examinados de forma rutinaria.

    El carcinoma escamocelular localizado es una enfermedad sumamente curable mediante la utilización de los métodos tradicionales de tratamiento no obstante, en nuestra opinión, el más recomendable continúa siendo la escisión simple.

     

  11. TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO
  12. La hiperplasia controlada de los melanoblastos -células derivadas de la cresta neural- origina los tumores benignos pigmentados mientras que su crecimiento descontrolado, el melanoma maligno (MM). Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo incluido el ojo, aunque el 25% lo hace en cabeza y cuello. El 25% de los MM presentaban lesiones pigmentadas previa, son raros antes de la pubertad y presentan mayor incidencia en mujeres (3/1) en edades comprendidas entre los 20 y 30 años.

    El melanoma maligno o léntigo maligno se presenta como lesiones de crecimiento superficial, oscuras -aunque a veces claras- lisas, firmes, sin pelo y puede afectar a piel y mucosas.

    Son características de sospecha de malignidad, el aumento del tamaño de la lesión, el cambio de color o la coloración irregular, las modificaciones en las características de su superficie o la superficie irregular, el cambio en la sensación táctil (picor, pero no dolor) o la aparición de lesiones satélites. Las lesiones melánicas nunca deberán ser afeitadas, cauterizadas o destruidas sin antes haber realizado una biopsia incisional para su estudio anátomo-patológico.

    El melanoma puede diseminarse mediante extensión local -a través de los ganglios linfáticos- o a sitios distantes, como pulmones e hígado, vía hemática.

    1. CLASIFICACIÓN DEL MELANOMA MALIGNO:
    2. Aunque se han propuesto diversas clasificaciones para el melanoma maligno actualmente se ha impuesto la clasificación de Clark, basada en la extensión del área de atipia celular. Los niveles de invasión de las diferentes capas cutáneas pueden ser:

      Nivel I: Presenta atipia melanocítica (melanoma in situ) por encima de la membrana basal de la epidermis y no es una lesión invasora.

      Nivel II: La lesión traspasa la epidermis y se localiza en las papilas dérmicas.

      Nivel III: El tumor se encuentra entre la dermis papilar y reticular pero no penetra esta última.

      Nivel IV: La invasión alcanza la dermis reticular pero no el tejido subcutáneo.

      Nivel V: El tumor afecta al tejido adiposo subcutáneo

      La clasificación TNM es muy utilizada en oncología y nos proporciona información sobre el tamaño del tumor (T), la presencia de nódulos o ganglios afectados (N) y la existencia de metástasis a distancia (M).

      La clasificación de Breslow indica el espesor vertical en milímetros del tumor:

      Nivel I: espesor menor de 0.75 mm.

      Nivel II: entre 0.76 mm y 1.50 mm.

      Nivel III: de 1.51 mm a 4.0 mm.

      Nivel IV: espesor mayor de 4.0 mm.

      La clasificación clínica se basa en la localización o diseminación del tumor a los ganglios linfáticos regionales o a sitios distantes.

      En el caso de melanomas clínicamente limitados al sitio primario, mientras mayor sea el espesor y profundidad de la invasión local del melanoma, mayor la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos y peor el pronóstico.

    3. OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO
    4. El melanoma maligno es uno de los tumores más agresivos de la piel y como tal ha de tratarse, no obstante, aquellos que no se han diseminado más allá de su lugar de origen son altamente curables.

      La escisión simple con un margen de seguridad de aproximadamente 1 cm. es el tratamiento adecuado cuando el tumor se encuentra en los niveles I y II de Clark. En los melanomas en niveles III y IV o de grosor intermedio (entre 0.75 y 4.0 mm.), los márgenes quirúrgicos no deben ser mayores de 2 centímetros. En las grandes lesiones puede realizarse la biopsia incisional para determinar el tipo de tumor y su profundidad.

      Cuando existe la presencia de metástasis intermedias entre el tumor primitivo y los ganglios regionales es necesario realizar una tegumentectomía (piel, tejido celular subcutáneo y fascia profunda) desde la lesión hasta el ganglio linfático afectado. Los casos que presentan diseminación a los ganglios linfáticos regionales pueden ser curables por medio de una escisión amplia (2-4 centímetros) del tumor primario y remoción de los ganglios afectados. La quimioterapia adyuvante no ha incrementado la supervivencia.

      En algunos pacientes debe ser considerada la biopsia del ganglio centinela. Para su localización se inyecta un radioisótopo en la zona peritumoral gracias al cual identificaremos el ganglio linfático primario que drena la zona (ganglio centinela), procederemos a su exéresis y estudio anátomo-patológico y, en caso de ser positivo microscópicamente, realizaremos disección y extirpación de los ganglios linfáticos regionales.

      Las revisiones se efectúan cada seis meses.

       

  13. PRINCIPIOS GENERALES Y MÉTODOS DE TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CUTÁNEOS FACIALES
  14. Los principios que han de seguirse en el tratamiento de cualquier tumor facial, tanto benigno como maligno, son la resección completa y adecuada del tumor, la preservación de la función de las estructuras afectadas y la reparación, inmediata o diferida, de los defectos ocasionados por el tratamiento.

    Resección adecuada del tumor: La resección será amplia -con eliminación completa de la lesión- y debe comprender los márgenes de seguridad adecuados según el tipo de tumor.

    Denominamos margen de seguridad a la extensión de tejido aparentemente libre de tumor que incluimos en la resección del mismo. Se basa en estudios estadísticos, es específico para cada tipo histológico de tumor y depende de su estadío de evolución y de su localización. Los límites recomendados para la extensión de la resección pueden variar de unos milímetros a varios centímetros (Tabla XIII).

    TABLA XIII. MÁRGENES DE SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO TUMORES FACIALES
    TIPO DE LESIÓN MARGEN DE SEGURIDAD (MS)
    Lesiones benignas 0 mm
    Lesiones precancerosas Queratosis actínicaQueilitisEnfermedad de BowenNevus sebáceo de Jadasshon 0-5 mm
    Ca. basocelular perlado < de 1 cm 3-4 mm
    Ca. basocelular morfeiformes o esclerosantes 7-10 mm.
    Ca. basocelular > de 1 cm 10 mm
    Ca. espinocelular de 1-1.5 cm 10 mm
    Linfangitis carcinomatosa peritumoral MS x 2
    Melanomas cutáneos primarios de espesor < de 1mm. 10 mm.
    Melanomas cutáneos primarios de espesor 1-4 mm 20 mm
    Melanomas cutáneos primarios de espesor > de 4 mm 30 mm
    Metástasis intermedias entre tumor primitivo y ganglios regionales Tegumentectomía

    Por otra parte, la resección no debe tener en cuenta las dificultades de la reparación de la lesión o herida quirúrgica. Es más, incluso, cuando se dispone de equipos quirúrgicos multidisciplinarios, puede ser recomendable que las extirpaciones tumorales las realicen los cirujanos de cabeza y cuello especialistas en oncología (maxilofacial, otorrinolaringólogo) mientras que la reconstrucción correría a cargo de un cirujano plástico.

    Los métodos tradicionales de tratamiento de los tumores faciales incluyen, principalmente, el uso de la escisión con bisturí o resección simple, de quimiocirugía de Mohs o escisión controlada al microscopio, de criocirugía, electrocoagulación, electrodesecación o resección con electrobisturí, ablación con Láser, radioterapia y quimioterapia. Otras opciones de tratamiento son la escisión de afeite, el raspado y dermoabrasión. Cada uno de ellos es útil en situaciones clínicas específicas y, dependiendo de la selección de los casos, estos métodos tienen tasas de curación que van del 85% al 95%.

    En los tumores con posibilidades de malignidad no debemos utilizar técnicas de exéresis que destruyan el tumor como son, la electrocoagulación, la criocirugía o la ablación con láser; es más, para nosotros, únicamente estarían indicadas estas técnicas para tumores superficiales (epidérmicos) claramente benignos.

    Preservar la fisiología o función de la región: Cuando el tumor afecta las proximidades de estructuras nobles como el globo ocular, párpado, nariz, oreja, o nervio facial, únicamente actuaremos sobre ellos en caso de invasión tumoral.

    Reparar o reconstruir las pérdidas: Después de la exéresis tumoral siempre procederemos al cierre de la herida quirúrgica o a la reparación de las pérdidas provocadas por la resección del tumor de manera tal que el resultado obtenido sea lo más estético o, por lo menos, lo menos estigmatizante posible.

    Antes de realizar la exéresis del tumor deberemos tener claramente definido el método de reparación de la herida considerando que la previsión de dificultades para la reparación no debe modificar la extensión de la resección.

    Los métodos de reparación son la sutura directa, la cicatrización por segunda intención, los injertos y los colgajos. A la hora de elegir el más adecuado hemos de tener en cuenta que éste deberá permitir el control de las posibles recidivas tumorales. Por ese motivo no utilizaremos colgajos en caso de tumores malignos con posibilidades de recidiva, especialmente melanomas, siendo preferible dejar la reparación definitiva para un segundo tiempo. Tampoco debemos utilizar colgajos para el cierre del defecto ante la falta de certeza de haber extirpado todo el tumor, es decir, hasta tener el resultado del estudio anatomopatológico.

  15. MÉTODO DE RESECCIÓN SIMPLE DEL TUMOR
  16. La resección quirúrgica con bisturí es el método más utilizado por nosotros y el que consideramos más recomendable, aunque cada caso exige una valoración individual. En la indicación quirúrgica y en las proporciones de los márgenes de seguridad han de tenerse en consideración la localización y tamaño de la lesión, el estado de los tejidos circundantes y adherencia a los planos profundos, así como la edad y el estado general y emocional del paciente.

    Este tipo de tratamiento nos permite identificar el tipo de tumor y la comprobación -mediante el estudio anatomopatológico de la lesión tanto peroperatorio (por congelación) como en el postoperatorio- de que los márgenes están libres de tumor. Por otra parte, en las pequeñas tumoraciones los resultados estéticos pueden ser excelentes y su cicatrización muy rápida.

    Este método está indicado en los tumores malignos, especialmente en aquellos que invaden cartílago o hueso (la radioterapia produce necrosis tardía) y en los originados en cicatrices o sobre dermatitis por radiación.

    Con la resección simple ha de lograrse la extirpación completa del tumor tanto en los bordes como en profundidad dejando un margen suficiente de tejido sano y deben respetarse todas las reglas elementales -asepsia, antisepsia, técnica quirúrgica e instalaciones adecuadas- de la cirugía convencional independientemente del tamaño de la tumoración.

    MARCACIÓN DE LA RESECCIÓN: Para conseguir una buena cicatrización es muy importante orientar la resección adecuadamente, es decir, paralela a los líneas de expresión o, en los bordes de los labios, párpados y oreja, en forma de cuña transfixiante de tal manera que su cierre preserve la función (Fig. 34).

    Fig.34. Resección en cuña de una lesión que afecta al borde auricular y sutura para su reconstrucción adecuada.

    Con azul de metileno o un rotulador dermográfico delimitaremos el contorno de la lesión, el margen de seguridad, marcaremos el área a ser resecada -adaptándola a las líneas de menor tensión o pliegues cutáneos- y la forma de reparación de la herida quirúrgica. Una vez hecho esto procederemos a la resección: si el tumor es pequeño y su reparación puede realizarse por sutura directa la marcación de la exéresis será en huso o fusiforme, mientras que si pensamos dejar que cicatrice por segunda intención o colocar un injerto la resección será la delimitada por el margen de seguridad independientemente de su forma.

    RESECCIÓN DEL TUMOR: Bajo una buena iluminación y manteniendo la piel bien estirada realizaremos la incisión de la piel siguiendo la marcación previamente realizada. Con el bisturí de lámina nº 15 efectuamos un corte perpendicular a la superficie cutánea, o en bisel en las zonas pilosas, de manera que se facilite la sutura de los bordes, en el primer caso, o que pueda crecer el pelo en el segundo. Esta incisión peritumoral ha ser realizada de una vez, comenzando por la zona más declive para evitar que la sangre borre nuestra marcación y, a continuación, procederemos a la resección en profundidad de la lesión. Con la ayuda de una erina o de una pinza con dientes de ratón (pinza de Adson) elevamos uno de los extremos del huso cutáneo e iremos profundizando hasta alcanzar el plano adecuado –dermis, tejido celular subcutáneo, fascia, periostio o pericondrio- primero, en uno de sus lados y, después, en el otro hasta la completa elevación del tejido a resecar.

    En el caso de carcinoma de células basales o espinocelular normalmente la resección alcanzará el tejido celular subcutáneo mientras que en los melanomas es aconsejable llegar hasta la fascia profunda aunque no sea necesaria su resección. Una vez resecado el tumor procederemos a la hemostasia cuidadosa con bisturí eléctrico para dar paso a la reparación de la herida quirúrgica.

    En los tumores clínicamente malignos o cuya malignidad haya sido confirmada por el estudio patológico intraoperatoriamente deberemos evitar una posible contaminación de los tejidos sanos con las células malignas mediante el cambio de guantes y de instrumental quirúrgico.

    La seguridad de que resecamos todo el tumor puede obtenerse mediante el examen anatomopatológico intraoperatorio de la lesión. Cuando esto no es posible o no se crea necesario se remitirá la lesión para su estudio anatomopatológico.

    MÉTODO DE ENVÍO DE LOS TUMORES PARA SU ESTUDIO ANATOMO-PATOLÓGICO: Todo tumor resecado, independientemente de su aspecto clínico, deberá ser enviado sistemáticamente para su análisis histopatológico: extraído el tumor o los tumores, estos serán numerados y, en cada uno de ellos, ha de señalarse su posición superior mediante un punto de sutura en el borde más cefálico (indicando las 12 horas) de manera que no haya posibilidades de confusión respecto a su posición y localización. Cada tumor, con su número correspondiente, será introducido por separado en un recipiente con formaldehído al 10% y remitido para su estudio. La solicitud ha de incorporar los siguientes datos: Nombre del paciente, edad, características macroscópicas, evolución y localización del tumor o de los tumores. Cada uno de los tumores ha de tener su numeración, diagnóstico diferencial y juicio clínico. La indicación de la posición y localización del tumor permitirá ampliar los márgenes de seguridad cuando esto fuere necesario (por una resección inicial insuficiente), es decir, cuando los márgenes de la tumoración de características malignas estén afectados por el tumor. De esta manera podremos evitar las recidivas.

     

  17. OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LOS TUMORES
  18. CIRUGÍA DE MOHS: La cirugía micrográfica, quimiocirugía o escisión controlada al microscopio de Mohs, es un método complejo que se utiliza con relativa poca frecuencia por requerir entrenamiento especial. Emplea el control microscópico operatorio para evaluar el grado de invasión tumoral permitiendo realizar la resección completa del mismo, motivo por el que ofrece la tasa de curación más alta de todos los tratamientos quirúrgicos. El tumor es cortado horizontalmente con bisturí y examinado topográficamente al microscopio por secciones hasta conseguir su completa resección.

    Está indicada en tumores que surgen en regiones donde se desea la preservación máxima de tejidos no afectados, tales como los párpados o la nariz y en los carcinomas de células escamosas que presentan invasión perineural, de hueso o de cartílago. También esta indicada esta técnica en los tumores con bordes clínicos mal definidos, en los avanzados, en las recidivas y en ancianos.

    ELECTROCIRUGÍA: La resección con electrobisturí, electrocoagulación o electrodesecación es una de las técnicas más empleadas y una de las más rápidas para la exéresis de tumores benignos y carcinomas pequeños de células basales. A nuestro parecer no es recomendable porque no permite detectar visualmente la profundidad de la invasión microscópica del tumor y, sobre todo, porque destruye el tumor e impide su estudio patológico. Esta indicada en tumores pequeños y superficiales, especialmente en ancianos y los resultados estéticos son variables.

    CRIOCIRUGÍA: Consiste en la congelación y destrucción del tumor con nitrógeno líquido y es empleada con mucha frecuencia por los dermatólogos. Es especialmente útil en pacientes debilitados con condiciones médicas que excluyen otros tipos de cirugía y en pequeños tumores primarios clínicamente bien definidos.

    Esta contraindicada en pacientes que presentan intolerancia al frío -crioglobulinemia, enfermedad de Raynaud o deficiencia de plaquetas- y es desaconsejado en los tumores en el cuero cabelludo, la aleta de la nariz, pliegue nasolabial, trago, surco retroauricular, margen libre del párpado y borde del bermellón del labio superior. También se deberá tener cuidado antes de tratar carcinomas que afectan al hueso o al cartílago y no deberán ser tratados con criocirugía, la morfea, el carcinoma esclerosante de células basales ni los carcinomas recurrentes.

    Tiene considerable morbilidad y sus resultados cosméticos no son siempre adecuados. Después del tratamiento es común el edema y la exudación de material necrótico que dará lugar a una escara. Esta persiste durante unas 4 semanas pudiendo dejar, en el lugar del tratamiento, una cicatriz con pérdida permanente de pigmento, una cicatrización hipertrófica o una neuropatía motora o sensorial.

    RADIOTERAPIA: Las radiaciones ionizantes son una elección lógica de tratamiento en los tumores poco diferenciados (a mayor diferenciación más radioresistentes) y el tipo y la dosis deberán ser ajustados según el tamaño y la localización. Tiene la ventaja de eliminar la necesidad de injerto de piel cuando la cirugía daría como resultado un defecto extenso. Los resultados estéticos son generalmente buenos o excelentes pudiendo producir pigmentación y telangiectasias en la zona tratada.

    Es particularmente útil en las lesiones primarias que requieran cirugía difícil o agresiva y en aquellas donde la escisión podría provocar grave deformidad, como los tumores de párpados y canto del ojo, nariz o labio. La radioterapia también puede ser utilizada en los carcinomas basocelular menores de 2 cm, en aquellas lesiones que recidivan después de ser tratadas quirúrgicamente o en ancianos y personas en las que se desestime la cirugía.

    Esta contraindicada, en tumores avanzados, en las recidivas post-radioterapia y en los tumores localizados en quemaduras, queratosis, xeroderma pigmentoso o síndrome del nevo basocelular, ya que puede inducir el surgimiento de más tumores en el área de tratamiento. Hay que tener en cuenta la posibilidad de radiodermitis crónica y su utilización no es aconsejable en el pabellón auricular por poder producir radionecrosis.

    ABLACIÓN CON LÁSER DE DIÓXIDO DE CARBONO: Este método se aplica con frecuencia al tipo superficial de carcinoma de células basales y puede ser útil en el manejo de carcinomas seleccionados de células escamosas in situ. Es especialmente útil en pacientes con diátesis hemorrágica ya que no es común el sangrado cuando se emplea este tipo de láser.

    OTROS MÉTODOS DE TRATAMIENTO Y TERAPÉUTICA AUXILIAR: En tumores muy extendidos puede ser utilizado el tratamiento tópico con ácido Tricloroacético, Fenol o Retinoides. En los casos que no proceda la cirugía, como enfermedad recurrente o metastásica podemos emplear la Quimioterapia mediante citostáticos locales - 5-Fluoruracilo (5-FU), Interferón alfa y Dinitroclorobenceno- o bien sistémicos, como Metotrexato y Bleomicina.

    Como terapéutica de ayuda, y en estado de estudio clínico, tenemos la terapia Fotodinámica, la Inmunoterapia (mediante la estimulación de la respuesta inmunológica del paciente) y los Modificadores de la respuesta biológica (como los anticuerpos monoclonales específicos).

    DISECCIÓN GANGLIONAR: En el carcinoma espinocelular, si no existen adenopatías palpables, no está indicado el vaciamiento ganglionar realizándose control periódico expectante. Si por el contrario, existe evidencia clínica de ganglios linfáticos positivos será necesario el tratamiento terapéutico de las adenopatías regionales mediante su extirpación en bloque, durante el mismo acto quirúrgico o bien, transcurridas unas tres semanas para descartar que su origen pueda ser inflamatorio. En estos casos, se realizará la disección suprahomoidea, completa unilateral o extendida y, si existen adherencias a la mandíbula, se resecará el fragmento óseo correspondiente.

    En el melanoma maligno (MM) en la región cérvico-facial la disección del ganglio centinela es realizada de rutina mientras que en el resto del cuerpo sólo cuando existe evidencia clínica.

     

  19. TÉCNICAS DE REPARACIÓN DESPUÉS DE LA EXÉRESIS TUMORAL
  20. Los métodos habituales para el cierre, cobertura o reparación de la herida quirúrgica dejada por la resección de los tumores comprenden, el cierre directo, la cicatrización por segunda intención, los injertos y los colgajos o plastias.

    La exéresis tumoral y sutura solo puede ser realizada en aquellas lesiones de menor tamaño y en las localizadas en zonas con piel muy móvil o flacidez importante, como mejillas o mandíbula, es decir, en aquellos casos en los que la aproximación de los bordes dejados por la resección no deforme las estructuras vecinas ni provoque tensión en la sutura. Para evitar la tensión, en algunas situaciones, puede ser necesaria la realización de un despegamiento subcutáneo de los bordes de manera que su desplazamiento medial facilite el cierre de la herida (Fig. 35).

    Fig.35. Para evitar la tensión, en algunas situaciones, puede ser necesaria la realización de un despegamiento subcutáneo de los bordes -con tijeras o bisturí- de manera que su desplazamiento medial facilite el cierre de la herida y podamos realizar la sutura sin tensión.

    Por otra parte, la cicatrización por segunda intención puede ser de gran utilidad y ofrecer excelente resultados funcionales y estéticos en determinadas áreas como los cantos palpebrales, frente, nariz y oreja. En este último caso, para que sea posible su reepitelización es necesario que exista pericondrio. Se utiliza con frecuencia en la criocirugía, en la electrodesecación y en la ablación con láser.

    En los tumores malignos es más aconsejable la utilización de injertos de piel (parcial o total) los cuales nos permiten un mejor control de las recidivas. Los colgajos, por otra parte, ofrecen un mejor resultado estético si bien la elección ha de hacerse teniendo en consideración los aspectos propios de cada tumor y de cada paciente. No deberemos utilizar las técnicas de los colgajos (plastias) en el caso de no tener certeza de la benignidad del tumor o de su completa exéresis (en caso de un tumor maligno) puesto que si la resección hubiese sido incompleta sería necesario resecar de nuevo el tejido y perderíamos el colgajo realizado.

    En los tumores localizados en estructuras nobles: nariz, párpados, orejas y labios se recomienda la reconstrucción inmediata por las repercusiones sociales, económicas y psíquicas que conlleva la demora de estos procedimientos (Fig. 36).

    Fig.36. Carcinoma espinocelular que afecta a prácticamente todo el pabellón auricular y su resultado final tras la resección y reconstrucción inmediata con colgajos cutáneos retroauriculares e injerto condriocutáneo de la oreja contralateral.


 

 Bibliografía

1. Wagner RF, Lowitz BB, Casciato DA: Skin cancers. En: Casciato DA, Lowitz BB, Eds.: Manual of Clinical Oncology. Boston: Little, Brown, and Company, 2nd ed., 250-259, 1988.

2. Committee on Guidelines of Care, Task Force on Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: Guidelines of care for cutaneous squamous cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology 28(4): 628-631, 1993.

3. Picascia DD, Robinson JK: Actinic cheilitis: a review of the etiology, differential diagnosis, and treatment. Journal of the American Academy of Dermatology 17(2, Part 1): 255-264, 1987.

4. Thomas RM, Amonette RA: Mohs micrographic surgery. American Family Physician/GP 37(3): 135-142, 1988.

5. Abide JM, Nahai F, Bennett RG: The meaning of surgical margins. Plastic and Reconstructive Surgery 73(3): 492-497, 1984.

6. Lippman SM, Shimm DS, Meyskens FL: Nonsurgical treatments for skin cancer: retinoids and alpha-interferon. Journal of Dermatologic Surgery and Oncology 14(8): 862-869, 1988.

7. Balch CM, Reintgen DS, Kirkwood JM, et al.: Cutaneous melanoma. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 1947-1994.

8. Holmstrom H: Surgical management of primary melanoma. Seminars in Surgical Oncology 8(6): 366-369, 1992.

  

  

   
Temas frecuentes en Cirugía plástica, estética y reparadora
Rinoplastia - Aumento de pecho - Liposucción - Párpados - Estiramiento cervico-facial - Aumento de labios
Orejas separadas - Ginecomastia - Anestesia - Estética sin cirugía - Diario de una operación
 
Inicio | Consejo Editorial | Sala de prensa | Enlaces | Info Legal-Privacidad | Mapa de la web
Contacto | Trabaja con nosotros | Búsqueda  
 Solicite consulta a través de nuestros teléfonos de lunes a viernes, de 10h a 14h y de 16h a 20h.
  CLÍNICA DE MADRID: 91 309 29 06 / Cl. Don Ramón de la Cruz, 33 - 1º Derecha. 28001 Madrid - España
CLÍNICA DE VIGO: 986 43 22 34 / Plaza de Compostela, 23 -1º D. 36201 Vigo - España

  © Dr. Pedro Arquero. Clínica de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
  Última actualización