TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

TRATAMIENTO REPARADOR Y RECONSTRUCTOR
DE LAS SECUELAS DE LA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA FACIAL

Se denominan secuelas a las alteraciones definitivas que restan tras un traumatismo, una infección, un tumor o las ocasionadas por el tratamiento. Consideramos secuelas quirúrgicas a los problemas que resultan de la cirugía y que permanecen después de esta. Las secuelas funcionales afectan el aspecto funcional del organismo: sensibilidad, movilidad, visión, fonación, audición, gusto y olfato. Las secuelas estéticas son los trastornos de la forma y, por tanto, del aspecto.

La Cirugía Plástica se caracteriza por su capacidad de modificar las formas y tiene por finalidad reparar y reconstruir aquellas estructuras y partes externas de nuestro cuerpo que, por cualquier causa, se encuentran deformadas o se han perdido, parcial o totalmente.

1. TRATAMIENTO DE LAS CICATRICES

Los traumatismos, quemaduras, infecciones, resecciones tumorales, injertos, intervenciones quirúrgicas y algunas lesiones degenerativas o autoinmunes, pueden dejar cicatrices en la cobertura cutánea y estructuras faciales cuyas repercusiones, tanto funcionales como estéticas, estarán en función de su localización y dimensiones.

Las cicatrices, por tanto, pueden ser inestéticas, retráctiles, hipertróficas y queloides. Aunque no nos adentraremos en la complejidad del tratamiento de la patología de la cicatrización cabe recordar que estas últimas, las cicatrices hipertróficas y los queloides, son verdaderas tumoraciones de carácter benigno provocadas por la formación exagerada de colágeno por parte de los fibroblastos.

Si partimos de la base, y no lo debemos olvidar, que donde hay una cicatriz lo más que podemos hacer es rehacerla adecuadamente o bien disimularla, pero que siempre habrá una cicatriz, entonces, los procedimientos de corrección de las cicatrices comprenderán una serie de técnicas gracias a las cuales el tejido cicatricial podrá ser cubierto mediante la regeneración de la piel circundante, eliminado directamente por resección o sustituido por otros tejidos sanos.

TÉCNICAS DE CORRECCIÓN DE LAS CICATRICES: A la hora de proceder a corrección de las cicatrices faciales -una vez establecidas y maduras (planas, blandas y descoloridas)- debemos tener en cuenta su localización, tamaño (longitud y anchura), alteraciones funcionales (retracciones) y repercusiones psicológicas (deformidades).

Cuando las cicatrices son pequeñas o cuando forman superficies irregulares (cicatrices por secuelas de acné) su tratamiento puede ser llevado a cabo mediante la dermoabrasión quirúrgica o la abrasión con láser de CO₂ de tal manera que la reepitelización -a partir del epitelio de los folículos pilosos y glándulas sebáceas- cubra la superficie visible y queden así disimuladas.

En las cicatrices anchas o abiertas, incluso en las de mayor tamaño, el tratamiento de elección consistirá en  su resección, es decir, retirar el tejido cicatricial y suturar o aproximar de nuevo los bordes. El problema estriba en aquellas cicatrices que no siguen las líneas de menor tensión, es decir, que se sitúan transversales a los pliegues normales de la piel o líneas de Langer y cuyo resultado estético siempre será deficiente. En estos casos conviene recolocar su dirección mediante una plastia en Z o una W-plastia.



Fig.37. Técnica de las resecciones múltiples de una cicatriz o lesión para evitar una ampliación de la longitud de la cicatriz resultante.A1: Resultado tras la resección en elipse en un tiempo. A2: Técnica de resecciones múltiples para obtener una la mínima cicatriz posible, que corresponderá al diámetro de la lesión. Este procedimiento sólo se realiza en casos de lesión benigna.

En cicatrices grandes y redondeadas utilizamos con frecuencia la resección en varias fases (resección seriada o múltiple) de manera que la cicatriz resultante sea lo más corta posible (Fig. 37). Es decir, si procediésemos, en una única operación, a la resección completa de un tejido cicatricial con forma redondeada deberemos resecar una elipse de piel para evitar la formación de las orejas de perro. Sin embargo, si las intervenciones se realizan en varias etapas, de manera que las resecciones, en forma de elipse, no sobrepasen nunca los límites de la cicatriz podremos ir disminuyendo progresivamente su anchura, manteniendo la misma longitud, por lo que el resultado final será una cicatriz prácticamente de la misma longitud que el diámetro de la cicatriz inicial (Fig. 38).


Fig.38. Preoperatorio y postoperatorio tras la técnica de resección parcial de cicatrices de origen traumático.

Cuando la cicatriz se encuentra deprimida normalmente es debido a una deficiente aproximación de músculos y tejido subcutáneo por lo que para su corrección deberemos rehacer la cicatriz y reposicionar correctamente los planos profundos (Fig. 39).


Fig.39. Método de corrección de una cicatriz deprimida utilizando el tejido cicatricial -una vez desepitelizado- para obtener volumen.

En estos casos puede ser conveniente preservar el tejido cicatricial (una vez ha sido desepitelizado) de manera que sirve como material de relleno. Para este mismo fin también podemos utilizar injertos o implantes.

Cuando, debido a sus dimensiones o localización, no sea posible la resección del tejido cicatricial y aproximación directa de los bordes por provocar alteración o deformidad de las estructuras vecinas hemos de recurrir a las técnicas de los injertos, de los colgajos o de la expansión tisular.

MÉTODO DE CORRECCIÓN DE LAS OREJAS DE PERRO: Se denominan orejas de perro a los excedentes de piel que quedan en los extremos después de la sutura de una herida. Para evitar su formación la resección de una lesión ha de hacerse en forma de huso. Si la resección es circular y la herida más o menos redondeada al aproximar sus bordes se provocará un desplazamiento lateral del exceso de piel de tal manera que al finalizar la sutura quedarán los extremos de la cicatriz abultados (Fig. 40a).

Para corregir este defecto procederemos de la siguiente manera: Una vez suturada la parte central de la herida colocamos una erina (o los dientes de las pinzas de Adson) en el punto medio de la piel sobrante de manera que forme una tienda de campaña o dos pequeños triángulos cutáneos (Fig. 40c); traccionamos de la erina colocada en el vértice del tiángulo hacia un lateral de la cicatriz y prolongamos, en línea recta, la línea de incisión desde la herida hasta el final de la base de dicho triángulo. Posteriormente se tracciona en sentido contrario y se realiza la excisión de la base del otro triángulo (Fig. 40d). Una vez eliminada la oreja de un lado podremos resolver, si fuera necesario, la del otro y, a continuación, finalizar la sutura correcta de los extremos.


Fig.40. Procedimiento para la corrección de las llamadas orejas de perro. Este defecto se origina al cerrar una herida redondeada (A). Este exceso de piel (B) se resuelven traccionando del pliegue y seccionando primero un borde (C) y después el otro (D) de manera las incisiones confluyan (E).

Z-PLASTIA: La plastia en Z recibe este nombre porque el trazado de sus incisiones es semejante a dicha letra, con una línea central y dos brazos laterales. Esta técnica consiste en la realización de un doble colgajo triangular de trasposición que, mediante su entrecruzado, cambia la dirección de la cicatriz y provoca su elongación. En realidad, el efecto de una Z-plastia es aportar piel sana de los laterales de la cicatriz y quebrar la línea de retracción o brida provocada por la movilidad sumada a la destrucción tisular (Fig. 15).

Para la descomposición de una cicatriz recta en esta línea quebrada, la línea central sigue la dirección de la propia cicatriz y los brazos laterales -del mismo tamaño que la anterior- penetran en la piel sana formando un ángulo de 60º con la línea central. Una vez resecada la cicatriz y realizada la incisión de la piel y tejido subcutáneo, levantamos los colgajos y los movilizamos. En las cicatrices de mayor tamaño pueden ser combinadas dos o más z-plastias.

Al resecar la cicatriz retráctil y entrecruzar los dos o más colgajos triangulares hacemos que la longitud de la línea central aumente y disminuya la tensión. Este aumento de longitud será mayor o menor dependiendo del ángulo de los brazos (Fig. 41).


Fig.41. Técnica de la Z-plastia: Parámetros para comprender el aumento de longitud de la línea central a expensas de la piel adyacente.

La Z-plastia es de suma utilidad en el tratamiento de las cicatrices retráctiles.

W-PLASTIA: Es una técnica preconizada para el tratamiento de las grandes cicatrices lineales que cruzan oblicuamente las líneas y pliegues normales de la piel -por lo que tienen tendencia a ensancharse o hipertrofiarse- y se localizan, principalmente, en la frente, mejillas o mentón. La resección de la cicatriz no se realiza siguiendo linealmente sus bordes sino que lo hace en forma de W de manera que encajen los triángulos de un borde con los del otro sin elevar colgajos. Hay que tener en consideración el aumento de la longitud real de la línea de la cicatriz por lo que su indicación debe ser minuciosamente valorada.

 

2. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS EN LA REGIÓN ORBITARIA

La región orbitaria es una de las áreas complejas que la cirugía plástica enfrenta y cuya reparación o reconstrucción entraña ciertas dificultades debido a lo reducido del tamaño y a la delicadeza de sus estructuras. La órbita ocular comprende un armazón óseo, la grasa periocular, la glándula y sistema lacrimal, y los tejidos correspondientes a los párpados y las cejas. Normalmente, del globo ocular y de sus estructuras se ocupa la cirugía oftalmológica mientras que de la periferia lo hace la cirugía plástica.

Los traumatismos, quemaduras, infecciones, tumores o intervenciones quirúrgicas pueden ocasionar cicatrices, alteraciones o pérdidas con importantes repercusiones funcionales y estéticas que requerirán de tratamientos específicos para su resolución.

TRATAMIENTO DEL ECTROPION: Las alteraciones más frecuentes de la región orbitaria afectan a los bordes palpebrales y son provocadas por retracciones cicatriciales, lesiones neuro-musculares o pérdidas de sustancia.

El ectropion consiste en la caída hacia afuera y abajo del párpado inferior o en la retracción hacia arriba y eversión del borde del párpado superior. Esto ocasiona, la pérdida de contacto de los mismos con el globo ocular, la exposición de la conjuntiva y de la córnea (que puede ocasionar lesiones corneales) y alteraciones en el drenaje normal del líquido lacrimal (que provocaría un lagrimeo constante o epífora) (Fig. 42).


Fig.42. Ectropión muy importante por retracción cicatricial.

El tratamiento se instaura una vez que la cicatriz este madura siempre que no produzca lesiones de córnea, en cuyo caso será más recomendable adelantar su corrección. Las opciones terapéuticas dependerán del grado de la lesión y del estado de las estructuras. Normalmente procederíamos a eliminar el tejido cicatricial, realizar una plastia en Z, V-Y o a colocar un injerto de piel total del párpado superior contralateral, de la región retroauricular o del antebrazo. En otras ocasiones puede ser necesario acortar el borde del párpado mediante la resección lateral de tarso. También podemos tratar esta patología mediante un colgajo supraorbitario, un colgajo de avance de mejilla o un colgajo libre aunque es preferible reservar los colgajos locales para situaciones con afectación severa de ambos párpados.

TRATAMIENTO DEL ENTROPIÓN: Menos frecuente que el ectropion, el entropion consistirá en la rotación hacia dentro del borde palpebral lo que provocará el roce de las pestañas con la córnea y, fácilmente, la erosión de la misma. Suele deberse a retracción cicatricial. Su tratamiento consiste en la escisión de una cuña horizontal de piel, músculo orbicular y tarso de manera que la retracción contrarreste la inicial. En casos severos puede ser necesario la aplicación de injertos compuestos de mucosa y cartílago.

TRATAMIENTO DE LA PTOSIS PALPEBRAL: Es la incapacidad de elevar a su posición normal el párpado superior. El músculo elevador del párpado, muy débil y delicado, tiene la función de levantar y plegar el párpado por lo que cualquier lesión del mismo provocará ptosis palpebral (Fig. 43). La ptosis traumática puede ser causada por hematomas importantes, por heridas penetrantes del músculo elevador o por laceración o desinserción de la aponeurosis del elevador.


Fig. 43. Ptosis palpebral postraumática. Se evidencia la imposibilidad para la apertura del párpado superior.

El tratamiento de urgencia consistirá en la adecuada sutura del músculo o de la aponeurosis, mientras que, si ya está establecida, su resolución dependerá de la causa y, en especial, del grado de la afección: En los casos más benignos y cuando el músculo tiene capacidad de elevación puede ser suficiente recolocar el músculo elevador o acortar su aponeurosis, mientras que, en los más complejos, habrá que recurrir al injerto de unas tiras de fascia que, a modo de polea, una el tarso (lámina fibrosa que da consistencia interna a los párpados) con el músculo frontal. Este misma técnica puede ser realizada con hilos de Gore-Tex. En estos casos, la contracción del músculo frontal provocará la elevación de la ceja y con ello la ascensión del párpado.

RECONSTRUCCIÓN PALPEBRAL: Dentro de las deformidades adquiridas se encuentran las pérdidas parciales o completas de los párpados. Sea cual sea su causa, la reconstrucción de los párpados es compleja y varía dependiendo de la extensión de la pérdida y de su localización. Normalmente requiere la utilización de piel para la parte externa, mucosa para la interna y cartílago (que le proporciona consistencia) para la capa intermedia.

Reconstrucción parcial de los párpados: En los defectos superficiales podemos utilizar la sutura directa, el injerto de piel total, la plastia en Z o los colgajos locales de rotación o de avance V-Y.

En defectos que afectan a todo el espesor del párpado utilizaremos la sutura directa cuando el tamaño del defecto es menor del 25 %, siendo de suma importancia preservar la alineación del borde palpebral para evitar alteraciones en la posición de las pestañas y sus consecuencias.

Por otra parte, es más peligrosa la falta de tejido del párpado superior que del inferior puesto que, fácilmente, provocará exposición de la córnea durante el sueño y ulceraciones de la misma. Es más, incluso, si fuere necesario, para su reconstrucción podremos recurrir a la toma de tejido del párpado inferior mediante la realización de un colgajo de rotación en cuña cuya anchura puede alcanzar hasta un cuarto de su dimensión horizontal.


Fig.44. Colgajo de trasposición de la mejilla para reconstrucción del párpado inferior y sutura directa de la zona donante.

Reconstrucción total de los párpados: La reconstrucción completa del párpado ha de proporcionar, protección y sostén al globo ocular, un saco conjuntival adecuado y unas fijaciones cantales correctas. El método más conocido para la reconstrucción del párpado inferior es la propuesto por Mustardé que preconiza la realización de un amplio colgajo de rotación de mejilla cubierto en su parte interna por un injerto compuesto condrio-mucoso del tabique nasal (Fig. 44 y 45).


Fig.45. Colgajo de trasposición de la región cigomática para reconstrucción del párpado inferior. Cierre de la zona donante mediante sutura y colocación de un injerto de piel total.

Para la reconstrucción del párpado superior podemos emplear la rotación superior de un colgajo del párpado inferior completo de pedículo externo seguido de la reconstrucción inmediata del párpado inferior mediante un colgajo de rotación de mejilla (Fig. 46).


Fig.46. Colgajo bilobulado para reconstrucción del párpado superior.

RECONSTRUCCIÓN DE LA REGIÓN CANTAL : Las lesiones cantales son frecuentes tras la resección tumoral y traumatismos y pueden afectar a la piel, ligamentos y mucosa.

Reconstrucción del canto externo: La caída del canto externo del ojo por desinserción traumática se resuelve mediante una intervención denominada cantopexia o reposicionamiento del canto. Los defectos de la cobertura pueden ser corregidos con el cierre directo, cicatrización por segunda intención, plastias en Z, V-Y, colgajos locales o injertos, dependiendo del tamaño de la lesión y del estado de los tejidos circundantes (Fig. 47).


Fig.47. Colgajo de trasposición para reconstrucción del canto externo palpebral.

Si el defecto comprende ligamentos y mucosa el grosor del colgajo de rotación compensará la falta de los primeros mientras que para recubrir la cara interna del colgajo procederemos a la movilización de la conjuntiva o bien al injerto libre de mucosa oral o nasal. En algunas ocasiones tenemos que recurrir a la utilización de fascia temporal para dar sustentación a las nuevas estructuras.

Reconstrucción del canto interno: La cirugía tumoral en esta región suele ser agresiva y sus secuelas de difícil solución debido, especialmente, a la presencia de los canalículos lacrimales. Su extirpación debe ser acompañada de la recanalización de los conductos con tubos de silicona o a través de la neoformación de un sistema de drenaje desde la conjuntiva a las fosas nasales (dacriocistorrinostomía).

Obtendremos la cobertura cutánea con un colgajo glabelar o frontoglabelar mientras que fijaremos y reposicionaremos el nuevo canto mediante una cantopexia transnasal con un hilo metálico. En ocasiones extremas deberemos recurrir a los grandes colgajos frontales o de rotación de la mejilla.

RECONSTRUCCIÓN DEL GLOBO OCULAR: PRÓTESIS OCULARES: La pérdida del globo ocular puede ser debida a traumatismos, infecciones y tumores y, en la actualidad, su tratamiento más adecuado es la colocación de una prótesis ocular. Cuando la pérdida no ha alcanzado a los músculos encargados de los movimientos del ojo (enucleación) es posible realizar una técnica cuyos resultados pueden hacer difícil diferenciar cual de los dos es el ojo sano. Esto se consigue mediante el relleno de la cavidad (cápsula de Ténon) con una prótesis de metacrilato o bien con un injerto dermograso (Fig. 12). Esta última opción, preferida por nosotros, evitará los inconvenientes de la prótesis interna, especialmente la posibilidad de su extrusión. Sobre ésta superficie de apoyo, proporcionada por la prótesis interna o por la dermis reepitelizada, se coloca una segunda prótesis, también plana por la parte posterior, fabricada en cerámica, y que, dependiendo de la calidad artística de su manufactura, puede alcanzar niveles increíbles de perfección, imitando los colores y características del ojo normal.  Si en condiciones normales los ojos se mueven al mismo tiempo y en la misma dirección, en el caso que nos referimos los músculos que persisten también lo harán y, simultáneamente, provocarán el desplazamiento de la prótesis de cerámica. Los dos ojos se mueven, pero uno no ve.

RECONSTRUCCIÓN DE LAS CEJAS: La causa más frecuente de la pérdida parcial o total de las cejas son los traumatismos y las quemaduras. Las grandes pérdidas pueden llegar a ocasionar importantes trastornos de la imagen del sujeto con el consiguiente disturbio emocional.

Las alteraciones de su continuidad normalmente se corrigen mediante la resección del tejido cicatricial y la sutura en la posición correcta, mientras que las pérdidas mayores requerirán injertos pilosos o colgajos en isla de cuero cabelludo, colgajos de la ceja contralateral o tatuaje.

 

3. TRATAMIENTO REPARADOR DE LAS SECUELAS EN LOS LABIOS

Las lesiones de los labios pueden afectar al bermellón, a la piel, al músculo o a la mucosa y la causa más frecuente es la resección tumoral seguida por las quemaduras y los traumatismos.

Su reparación tiene que tener en cuenta la importancia de la correcta movilidad (lenguaje y expresión facial), de la apertura y cierre del esfínter oral (competencia labial) y de las importantes implicaciones estéticas que conlleva.

REPARACIÓN DEL BERMELLÓN: Si la lesión afecta al bermellón esta puede ser resecada directamente mediante una escisión elíptica colocando la cicatriz en la misma dirección de los pliegues del bermellón, es decir, perpendicular al labio. Cuando asciende hasta la piel deberemos tatuar los puntos de referencia de la línea del bermellón para facilitar su correcta sutura.

En los casos de grandes lesiones o afectación de toda la mucosa será necesario recurrir a colgajos: de mucosa locales, de avance bipediculados de mucosa del vestíbulo, de mucosa y músculo (miomucoso) o de mucosa lingual.

RECONSTRUCCIÓN DE LOS LABIOS: Si la lesión afecta a todo el espesor del labio en una proporción menor de un tercio del labio la resección en cuña necesaria para su tratamiento puede ser cerrada directamente. En defectos mayores (Fig. 48) o en las reconstrucciones completas deberemos recurrir, para la reconstrucción de la cobertura cutánea, a la utilización de colgajos laterales de avance -facilitada por la escisión de triángulos de Bürow- o a un colgajo en escalera, mientras que para conformar el bermellón emplearemos colgajos de mucosa.


Fig.48. Colgajo axial (arteria angular) nasogeniano para la reconstrucción de la cobertura cutánea del labio superior.

Un colgajo especialmente diseñado para la reconstrucción labial es el conocido colgajo de Abbé (Fig. 49) que consiste en la rotación de un colgajo pediculado -de todo el espesor labial y de forma triangular- traspasado de un labio al otro. Este pedículo se secciona pasados unos quince días, una vez se haya revascularizado el colgajo en su nueva posición.


C

Fig.49. Colgajo de Abbé para la corrección de una pérdida de espesor total del labio superior. (A) Marcación del colgajo; (B) Colgajo suturado en la zona receptora; (C): liberación del pedículo y sutura.

También son muy útiles los colgajos nasolabiales de trasposición o en isla.

Para la reconstrucción de la piel pilosa del bigote en el varón podemos emplear el colgajo de cuero cabelludo (scalp), los colgajos cervicales o colgajos microvasculares pilosos.

RECONSTRUCCION DE LA COMISURA: En los casos que no existe una afectación en profundidad de las comisuras se pueden realizar desbridamientos y cobertura con injertos, sin embargo, cuando estas están implicadas la reconstrucción es más compleja. Tanto el acortamiento del arco labial como el cierre de las comisuras provoca disminución del orificio oral (microstomía), alteración cuya resolución puede obtenerse con un colgajo de Abbé, en el primer caso, o mediante técnicas de reparación de la comisura (comisuroplastia) en el segundo (Fig. 50). Estas amplían la cavidad oral a expensas de la piel normal lateral y la utilización de la mucosa subyacente.


Fig.50. Reconstrucción de microstomía provocada por quemadura eléctrica mediante comisuroplastia bilateral.

 

4. TRATAMIENTO REPARADOR DE LAS SECUELAS NASALES

Los defectos nasales pueden afectar a la cobertura cutánea (piel y tejido celular subcutáneo), a la musculatura, a la estructura ósteo-cartilaginosa o a la mucosa y suelen ser provocados por traumatismos, quemaduras, resección de tumores o infecciones.

DEFECTOS EN EL DORSO NASAL: la movilidad de la piel en esta zona aumenta con la edad por lo que, en pacientes mayores, los pequeños defectos podrán ser fácilmente subsanados mediante la sutura directa o con colgajos locales. En caso de cicatrices, estas serán resueltas mediante su resección y sutura directa de la herida, con plastias en Z o con un injerto cutáneo de piel total. Para los grandes defectos es común el uso de los colgajos frontal, de mejilla o nasolabiales.

DEFECTOS EN LA PUNTA NASAL: La punta de la nariz posee una piel más gruesa y muy poco elástica por lo que su reparación directa solo podrá realizarse en los defectos menores, siendo con frecuencia utilizados los injertos y colgajos locales. Para la reconstrucción del borde de las narinas empleamos injerto del helix auricular. Para recomponer la estructura de sostén utilizamos injertos de cartílago, principalmente, de oreja o de hueso. En muchas ocasiones también se deben combinar con colgajos locales del labio superior o nasogenianos (Fig. 51).


Fig.51. Colgajo nasogeniano para la reconstrucción de la cobertura cutánea del ala nasal. En este caso será necesario -en el mismo tiempo quirúrgico- la aplicación de un injerto de piel total para la formación del forro interno.

RECONSTRUCCIÓN TOTAL DE LA NARIZ: En la reconstrucción total de la nariz el colgajo de preferencia es el medio-frontal, que se retira con una capa de hueso de la calota craneana que servirá para mantener el dorso, y que mediante la imbricación de sus bordes podemos reconstruir la columela y las narinas. El forro interno, que hará las veces de mucosa, puede ser obtenido mediante un injerto de piel. Todo este procedimiento será facilitado por la expansión tisular de la región frontal, en cuyo caso, la zona donante se cierra con muy buenos resultados dejando que cicatrice por segunda intención. La microcirugía es otra alternativa para la reconstrucción nasal siendo el colgajo de antebrazo el más utilizado.

 

5. TRATAMIENTO REPARADOR DE LAS SECUELAS AURICULARES

Las causas más frecuentes de pérdida auricular son las quemaduras, traumatismos y tumores. El grado de la misma puede ser, leve (pérdida del hélix o parte superior del pabellón auricular), moderada (pérdida de la mitad superior de la oreja, antihélix y crura posterior), o severa (cuando también afecta a la concha, con orificio externo normal o estenosado).

Las pérdidas totales del pabellón auricular pueden ser reconstruidas con cirugía o bien disimuladas mediante la utilización de prótesis externas.

RECONSTRUCCIÓN AURICULAR PARCIAL: Las reconstrucciones parciales tienen varias técnicas según el área afectada. La lesión más frecuente es el defecto en la rama del helix, reconstruyéndose con un colgajo cutáneo elevado de la región postauricular (Fig. 23) o bien mediante injertos de la oreja contralateral. Si existe pérdida total del lóbulo se emplearán colgajos cervicales y si presenta adherencias del lóbulo auricular con la región cervical, estas podrán ser tratadas con un colgajo de avance V-Y o Z-plastias.

RECONSTRUCCIÓN AURICULAR TOTAL: La reconstrucción de oreja es un desafío por su complejidad y por las dificultades técnicas que presenta y debe ser realizada en varios tiempos quirúrgicos. La primera operación consiste en insertar, debajo de la piel disponible en la zona de la oreja afectada, un injerto de cartílago costal del mismo paciente tallado con la forma de la estructura cartilaginosa de la oreja. Una vez ha prendido el injerto elevamos el conjunto cartílago-piel y cubrimos su parte posterior con otro injerto cutáneo. Puede ser de mucha utilidad la expansión previa de la piel que servirá de cobertura al cartílago así como el empleo de un colgajo de fascia témporo-parietal o la utilización de un colgajo libre de antebrazo.

El uso de prótesis auriculares estabilizadas en la región témporomastoidea mediante implantes osteointegrados de titanio queda restringido a situaciones en las que sea imposible la reconstrucción del pabellón auricular por intolerancia a la anestesia general, el rechazo a múltiples técnicas quirúrgicas o la falta de disposición de tejido por daño extenso.

ESTENOSIS DEL MEATO: Se produce por una cicatriz contráctil. Su tratamiento quirúrgico es la escisión de la cicatriz y la realización de su cobertura con un injerto compuesto condrio-cutáneo o, en ocasiones, con colgajos locales. Para evitar la estenosis se coloca un "molde" en el canal auditivo durante meses.

 

6. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS EN EL CUELLO

La alteración más frecuente en el cuello es la retracción o brida cicatricial debida a quemadura que provoca pérdida del ángulo mandibular, cicatrices hipertróficas o queloides y, principalmente, pérdida de la extensión cervical.

Para su tratamiento es necesario aportar piel sana mediante injerto de piel total, colgajos microquirúrgicos o expansores. Normalmente son necesarias múltiples intervenciones.

 

7. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DE LA PARÁLISIS FACIAL

La parálisis facial es una alteración del nervio facial que ocasiona una perdida de la capacidad de contracción de algunos músculos de la cara y conlleva una sintomatología característica. Se reconoce fácilmente por provocar en el lado afectado una atonía muscular y en el lado sano una contracción exagerada lo que provoca el aspecto de continua mueca que se exacerba cuando el paciente se expresa. La parálisis facial distorsiona la expresión de emociones (músculos de la mímica) y dificulta la masticación, el hablar y el cierre de los ojos. A veces, cuando es leve, el paciente puede aparecer normal en  estado de reposo pero al hablar, deglutir o manifestarse notaremos como una parte de la cara no acompaña en el movimiento a la otra, se hace perceptible y resulta en una situación que amenaza con frecuencia el equilibrio psíquico y la existencia económica y social del paciente.

Su origen suele ser traumático o tumoral, si bien, puede aparecer como resultado de una viriasis, un hematoma, una inflamación localizada en el trayecto del nervio o sin una causa conocida (idiopático), siendo que, en estos casos, normalmente desaparece con tratamiento el tratamiento médico adecuado. También suelen producirla los accidentes con fracturas de cráneo a nivel de la salida del nervio, los cortes de la cara y del cuello, en las cirugías por tumores de parótida, del oído o de la región estilo-mastoidea.

La parálisis facial tiene tratamientos específicos dependiendo de cuál sea la causa que la originó, la localización de la lesión y el tiempo transcurrido hasta el momento de su tratamiento. Cuando es debida a alteraciones de tipo inflamatorio suelen tener una curación espontánea en 6 o 9 meses. Cuando la causa fue la sección  del nervio este puede ser resuturado o bien realizado un injerto nervioso mediante técnicas microquirúrgicas mientras que si se debe a comprensión debida a fracturas o hematomas puede ser corregida mediante técnicas descompresivas.

Cuando no se ha resuelto el problema en los seis primeros meses, la parálisis facial se instaura como definitiva e irreversible debido a las alteraciones degenerativas y a la atrofia que sufren los músculos.

En estos casos tenemos opciones de tratamiento encaminadas a paliar sus efectos y secuelas. Podemos comparar las técnicas que describiremos a modelos mecánicos mediante los cuales suplimos las deficiencias motoras por mecanismos ingeniosos. Las intervenciones, por tanto, estarán relacionadas con los diferentes órganos implicados como párpados, boca, mejilla y frente.

Para tratar la incapacidad de cerrar por completo los párpados (lagoftalmos) podremos utilizar, un colgajo de músculo y aponeurosis temporal hasta la zona (mediante su contracción cierra el ojo), la colocación de unos hilos a modo de muelle que cierra el párpado superior y contrarresta el efecto del músculo elevador (el cual no está afectado por la parálisis) o la implantación subcutánea en el párpado superior de una lámina de oro cuyo peso hará que cierre el ojo.

La torsión de la boca aparece como efecto de la normal tracción de los músculos del lado sano, que ante la ausencia de una tensión antagónica por parte de los otros músculos (lado enfermo) provoca un desequilibrio y deformidad evidentes.

En caso de que esta tracción sea muy acentuada puede disminuirse mediante la sección de algunas fibras de los músculos del lado no paralizado (miotomía) o, actualmente, aplicando localmente toxina botulínica para paralizar temporalmente las fibras musculares que deseemos.

Si el ángulo de la boca del lado afectado está caído e inmóvil podemos elevarlo y proporcionarle cierta movilidad a través del traslado de porciones de músculos funcionantes próximos o incluso trasportados de otras partes.

La caída generalizada de la mitad de la cara puede ser mejorada mediante la realización de un estiramiento facial en el lado paralizado que mejorará el aspecto general. Se han empleado también tiras de fascia, hilos o bandas de materiales diversos para producir el mismo resultado, el de aminorar las terribles secuelas que esta enfermedad deja.

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