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Otras técnicas de utilidad

Los expansores cutáneos: la expansión tisular

Un tipo particular de colgajos son los producidos mediante la expansión de los tejidos. Un expansor tisular consiste en una bolsa hinchable de silicona que lleva una válvula por dónde inyectamos periódicamente suero fisiológico hasta obtener el volumen deseado (Fig. 19). La expansión de piel equivale, para entenderlo mejor, a un embarazo localizado gracias al cual obtenemos un excedente cutáneo que nos será de gran utilidad para sustituir a la piel dañada, cicatrices o áreas de alopecia.

10_pro_19Fig.19. Tipos de expansores cutáneos utilizados en la cara.

Es un método complejo que aporta piel similar a la del área lesionada al tiempo que evita las cicatrices dejadas por otras técnicas en las zonas donantes de injertos o de colgajos.

Tiene el inconveniente de su elevado coste, del largo período de expansión durante el cual se producen verdaderas deformidades temporales y del alto porcentaje de complicaciones (entre el 40-50%). Las más comunes son la infección, el sufrimiento o necrosis de la piel expandida y la extrusión del implante. A ello es necesario añadir las alteraciones psíquicas y sociales que conlleva la deformidad transitoria provocada por los expansores en la cara.

Por tanto, aunque actualmente la técnica de la expansión tisular ocupa un puesto fundamental en nuestro arsenal terapéutico, la indicación de la implantación temporal de un expansor es una opción que ha de ser cuidadosamente estudiada. No obstante, es prácticamente insustituible para el tratamiento, de las grandes cicatrices faciales, de los nevus o angiomas gigantes, en la reconstrucción nasal y auricular, y en la corrección de las alopecias cicatriciales.

Para obtener un resultado favorable es fundamental la planificación cuidadosa de la expansión calculando el área a ser cubierta (normalmente el tejido cicatricial a ser resecado), eligiendo el tamaño y la forma adecuada del expansor o de los expansores, su emplazamiento, la vía de acceso, la localización de la válvula, la superficie cutánea excedente que podremos alcanzar y la forma de movilización del colgajo obtenido.

TÉCNICA DE EXPANSIÓN CUTÁNEA

La operación ha de realizarse en varios tiempos quirúrgicos:

Colocación del expansor: En la primera intervención confeccionamos una cavidad debajo de la piel sana más próxima a la lesión donde colocaremos el expansor. Ha de tenerse un cuidado especial en la disección del plano de despegamiento adecuado, en realizar una hemostasia rigurosa y efectuar un buen lavado de la herida quirúrgica con una solución antibiótica. Es recomendable dejar un drenaje un par de días para evitar el acúmulo de sangre y/o serosidades. La válvula suele estar conectada al expansor a través de un tubo de silicona y su emplazamiento ha de ser subcutáneo y distante a la misma para evitar posibles perforaciones de la bolsa durante las expansiones. Una vez cerrada la herida quirúrgica procederemos al primer llenado (per-operatorio) inyectando por la válvula un volumen equivalente al 10 % de la capacidad del expansor de tal manera la cicatriz no sufra ninguna tensión.

Como siempre que colocamos un implante, tanto durante la operación como en el postoperatorio, daremos antibióticos de amplio espectro tipo cefalosporinas.

Las expansiones: Al cabo de 10 a 15 días, ya retirados los hilos de sutura, comenzaremos las expansiones periódicas. Después de una rigurosa asepsia y la adecuada antisepsia de la piel dónde se encuentra localizada la válvula inyectamos en ésta suero fisiológico de manera que vayamos expandiendo progresivamente la bolsa hasta que el paciente sienta leves molestias provocadas por la presión. Este es el indicador del límite recomendable de llenado en cada ocasión, es más, por seguridad preferimos retirar un poco del volumen inyectado con lo que evitaremos la formación del decúbito en la piel y la extrusión del implante. Esta operación se repite semanalmente hasta obtener los volúmenes deseados.

La retirada del expansor y utilización del excedente cutáneo: Una vez lograda la expansión cutánea procederemos a la retirada del expansor y de su válvula, por lo que en ese momento contaremos con un exceso de piel sana en forma de colgajo para sustituir la piel dañada que queremos eliminar.

La dermoabrasión

La dermoabrasión consiste en eliminar -de forma mecánica- las capas más superficiales de la piel para provocar su regeneración, es decir, para que su reepitelización cubra las alteraciones de la superficie o las haga menos aparentes.

Bajo anestesia local o general, dependiendo de la extensión, y mediante un motor de rotación con cabezales de diamante lijamos la superficie por capas hasta alcanzar la profundidad deseada, indicada por el tipo de sangrado.

La dermoabrasión es útil en el tratamiento de algunos tumores de menor tamaño, en las secuelas del acné, de cicatrices y en algunas patologías como el rinofima.

Láser

El láser es un haz de luz ordenado en el tiempo y en el espacio en forma de onda. Es una radiación luminosa monocromática amplificada cuyo poder energético tiene efectos que son utilizados con fines médicos. Los rayos son direccionables y los podemos focalizar, es decir, en una pequeña superficie tiene alta densidad y a mayor superficie, menor intensidad.

Utilizamos el láser fundamentalmente por su acción térmica, puesto que produce en los tejidos la evaporación del agua (desecación) y la retracción de los mismos. También provoca la desnaturalización de las proteínas, especialmente del colágeno, aunque sin destrucción de la estructura global del tejido. Sus efectos dependen del tipo de Láser y del color del propio tejido o sustancia sobre la que se quiere actuar (cromóforos) y serán, térmicos, fotoquímicos, eléctricos y mecánicos. Los tipos de láser más usados son el de CO2, Argón y, en menor proporción, el láser de Nd-Yag y el de colorante pulsado o continúo.

Láser de CO2: Gracias a su mecanismo de acción -compite con la hemoglobina y con la melanina- está siendo utilizado en el tratamiento de las lesiones vasculares aunque puede provocar alteraciones en la pigmentación de la piel (hiperpigmentación o despigmentación). Actúa como corte, coagulación o vaporización, produciendo una zona de carbonización al lado del corte, una zona de vacuolización según se va disipando la temperatura y una zona de edema más distalmente. Es empleado en el tratamiento de verrugas y tatuajes, granulomas faciales, neurofibromas menores de 1 cm, xantelasmas, nevus epidérmicos gigantes, queilitis, epiteliomas basocelulares, carcinomas de mucosa oral, etc.

Láser de Argón: Emite una luz azul-verdosa cuya absorción completa se produce entre 1 y 2 mm. y sus cromóforos son la hemoglobina y la melanina. Puede producir daño térmico en la piel circundante. Se usa en el tratamiento de angiomas planos, telangiectasias, puntos rubí, angiomas, granulomas faciales, adenomas sebáceos, tricoepiteliomas, rinofima, etc.

Láser Neodimio-Yag: Se emplea por su gran poder de coagulación. Se absorbe selectivamente por las proteínas y tiene un efecto térmico muy impreciso pero muy alto. Sus indicaciones son las malformaciones y tumores vasculares, especialmente de mucosa y lengua.

Otros tipos de láser: El Láser de colorante (Dye láser) puede producir alteraciones cutáneas en menos del 2% de los casos y pigmentación hasta en un 57% si no se protege del sol durante al menos dos meses. Para las lesiones pigmentadas se usa a baja longitud de onda. Es útil también, para el tratamiento de lesiones vasculares cutáneas superficiales y en terapia fotodinámica. Parece que aporta ventajas respecto a otros láser en el tratamiento de los angiomas planos en niños. El láser de Rubí-Q-Switched y el láser Alejandrita son útiles en el tratamiento de tatuajes y pigmentaciones artificiales.

Los implantes faciales

Un implante o prótesis es todo material no orgánico e inerte introducido en el organismo. Indicamos los implantes en caso de hipotrofia o atrofia, tanto de tejidos blandos como de hueso, y siempre que no dispongamos de materiales propios o su obtención no esté justificada por ser más cruenta y no mejorar el resultado alcanzado con el implante.

Utilizamos con más frecuencia las prótesis de silicona sólida y el Gore-texÒ en hilo o en placa. Ambos tipos de implantes son definitivos y de fácil extracción.

El empleo de silicona líquida no está autorizado. Dentro de los compuestos inorgánicos inyectables que pueden ser utilizados se encuentra el metacrilato en forma de microesferas de aproximadamente 40 micras. El mecanismo de llenado no es sólo por el volumen que se introduce sino, y fundamentalmente, por la fibrosis que provoca. La clave de un buen resultado es no pretender obtener la forma definitiva en una única aplicación. La infiltración se realiza en varias veces: la primera nos servirá de prueba para ver el tipo de reacción y la cantidad debe ser mínima, mientras que las siguientes serán de llenado hasta alcanzar el volumen deseado. Entre una y otra es conveniente esperar un mes para dar tiempo a que se forme la fibrosis. Su duración es imprecisa e individual y normalmente persiste durante varios años.

Puede dar reacciones inflamatorias con reacción fibrosa muy exagerada o desplazamiento y superficialización del líquido. Debe evitarse su aplicación superficial por poder provocar alteraciones cutáneas de la zona.

Entre los compuestos orgánicos más utilizados se encuentran el colágeno, cuyos efectos son muy cortos y posee capacidad de provocar reacciones alérgicas que obligan a realizar una prueba de sensibilidad cuya negatividad no exime del riesgo de dicha reacción en el momento de la inclusión. El ácido hialurónico es otro compuesto orgánico de síntesis que no posee capacidad antigénica y cuya duración se limita a unos meses. Actualmente esta siendo muy utilizado para la corrección de pequeños defectos faciales.

La anestesia de la zona para su aplicación puede ser obtenida con hielo o mediante bloqueo.

En casos de grandes pérdidas faciales de difícil reconstrucción o cuando el paciente no presenta condiciones o no acepta dicha cirugía, podemos recurrir a la utilización de prótesis externas temporales o definitivas. azul

  • Bibliografía
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